心内膜炎

心内膜炎（infective endocarditis）也称之为感染性心内膜炎，是指由病原微生物直接侵袭心内膜而引起的炎症性疾病，在心瓣膜表面形成的血栓（疣赘物）中含有病原微生物。引起心内膜感染的因素有： ①病原体侵入血流，引起菌血症、败血症或脓毒血症，并侵袭心内膜； ②心瓣膜异常，有利于病原微生物的寄居繁殖； ③防御机制的抑制，例如肿瘤患者使用细胞毒性药物和器官移植患者用免疫抑制剂时。病因包括各种细菌、真菌及贝纳特考克斯体（coxiella burnettii）等。临床经过与病原微生物有关，传统分为急性和亚急性两类，其临床经过及病理变化均有所不同。急性感染性心内膜炎（acute infective endocarditis）时由于被累心内膜常有溃疡形成，故又称为溃疡性心内膜炎（ulcerative endocarditis）。此类心内膜炎起病急剧，多由毒力较强的化脓菌引起（急性细菌性心内膜炎，acute bacterial endocarditis），其中大多为金黄色葡萄球菌，其次为化脓链球菌。通常病原菌先在机体某局部引起化脓性炎症（如化脓性骨髓炎、痈、产褥热等），当机体抵抗力降低时（如肿瘤、心脏手术、免疫抑制等）病原菌则侵入血流，引起败血症并侵犯心内膜。此型心内膜炎多发生在本来正常的心内膜上，多单独侵犯主动脉瓣，或侵犯二尖瓣。>>>详细

肉眼观，可见在原有病变的瓣膜上形成疣赘物。瓣膜呈不同程度增厚、变形，常发生溃疡，其表面可见大小不一，单个或多个息肉状或菜花样疣赘物。疣赘物为污秽灰黄色，干燥而质脆，颇易脱落而引起栓塞。病变瓣膜僵硬，常发生钙化。瓣膜溃疡较急性感染性心内膜炎者为浅，但亦可遭到严重破坏而发生穿孔。病变亦可累及腱索。 镜检下，疣赘物由血小板、纤维素、细菌菌落、炎症细胞和少量坏死组织构成，细菌菌落常被包裹在血栓内部。瓣膜溃疡底部可见不同程度的肉芽组织增生和淋巴细胞、单核细胞及少量中性粒细胞浸润。有时还可见到原有的风湿性心内膜炎病变。>>>详细

亚急性感染性心内膜炎临床脏器检查包括脑、肾、脾、肺、冠状动脉、肠系膜及肢体动脉栓塞。血培养，发热期每小时抽血一次，连续3-5次，每次采血 10ml以上.同时兼作大厌氧菌和霉菌培养，可有阳性。血清免疫学检查可出现γ-球蛋白血症、低补体血症，98%免疫复合物阳性。二维超声心动图；心瓣膜可见赘生物，诊断价值较大，敏感性和特异性均为90%对<3mm的赘生物，需经食道超声心动图方能检出。 急性感染性心内膜炎60%病人心脏原无异常，多发生在化脓性感染的基础上，如心内膜上赘生物大而脆，则易发生转移性脓肿，累及瓣膜后常迅速引起穿孔，可发生腱索或乳头肌断裂，有新的心脏杂音。

1.感染性心内膜炎复发 2.缝合撕脱导致瓣膜返流、瓣周漏或心内分流 3.人工瓣功能障碍 4.溶血 5.抗凝不当所致出血或栓塞

本病的治愈率较高，但瘢痕形成极易造成严重的瓣膜变形和腱索增粗缩短，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全（慢性心瓣膜病）。少数病例可由于瓣膜穿孔或腱索断离而导致致命性急性瓣膜功能不全。疣赘物内的病原菌可侵入血流，引起败血症，患者皮肤、粘膜和眼底常有出血点，这是由于血管壁受损，通透性升高所致。这种出血在临床诊断上有一定意义。脾一般呈中度肿大，镜下，脾单核吞噬细胞增生，脾窦扩张充血。由于碑功能亢进和草绿色链球菌的轻度溶血作用，患者常有贫血。动脉性栓塞：瓣膜上的疣赘物颇易脱落，进入血流，可引起各器官的栓塞。动脉性栓塞最多见于脑动脉，其次为肾及脾动脉，冠状动脉栓塞少见。由于栓子多来自血栓的最外层，不含微生物或者由于病原菌毒力弱在局部不能存活，因此多引起非感染性梗死。>>>详细

预防心内膜炎措施时超声心动图的重要性近期有学者了解了临床医师对于超声心动图检查对心内膜炎预防的评估及治疗的重要性的认识。共有260名心脏病专家及300名家庭医师参加了这项调研。主要的评判标准为医师认为下述标准的重要性：心脏杂音、超声心动图发现、抑郁情况、心内膜炎指南、患者要求、对于预防的关注，在预防前超声心动图检测到的二尖瓣异常。结果在62％的回复中，有81%的医师觉得超声心动图是最重要的决定是否提供预防措施的影响因素。仅有27%的医师觉得临床所见是最重要的影响因素。家庭医师更多地依赖超声心动图来决定心内膜炎的预防措施。一般来讲，预防只推荐给瓣膜正常的中重度返流患者及轻度二尖瓣疾病伴有轻度返流的患者。这项调查的结果说明，医师更多地依赖超声心动图的结果来决定预防措施。 1、预防性使用抗生素减少感染性心内膜炎，有心瓣膜病或心血管畸形及人造瓣膜的患者，应增强体质，注意卫生，及时清除感染病灶。 2、做牙科、上呼吸道、低位胃肠道、胆囊、泌尿生殖道等的手术或机械操作，以及涉及到感染性的其他外科手术，都应预防性应用抗生素。 3、在牙科和上呼吸道手术和机械操作时，一般术前半小时至1小时给予青霉素G100～120万u静脉滴注，及普鲁卡因青霉素80万u肌注，必要时加用链霉素1克/天，术后再给予2～3天。 4、作胃肠道、泌尿生殖系统手术或机械操作时，术前、术后可选用氨苄青霉素与庆大霉素联合应用。

心内膜炎推荐专家：陈维：中国社会工作协会康复医学工作委员会心脑血管专业委员会委员、上海市分会副主任委员；中国老年协会心血管专业委员会常务委员、上海市分会副主任委员；中国老年保健协会心血管专业委员会委员；中国生物工程学会高级会员；上海市生物医学工程学会第六届起搏与电生理专业委员会委员。擅长：冠状动脉造影术、经皮冠状动脉球囊扩张及支架术、植入性人工心脏起搏器安置术、先天性心脏病介入诊疗、经静脉心内膜临时心脏起搏术、经食道心房调搏术、床房有创血流动力学监护、射频消融术、冠心病及结构性心脏病介入诊疗、心脏起搏器安置术、血管病变早期检测及各种心血管疾病的诊治。