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小儿室缺合并肺动脉高压的护理

2010-01-09      文章来源: www.yodak.net
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先天性心脏病(简称先心)是小儿常见心脏病,随着心脏外科诊疗技术的不断提高,先心患儿存活率越来越高,但合并肺动脉高压是导致小儿死亡的首要决定因素,因此对室间隔缺损合并肺动脉高压的护理也提出了更高要求。我科从2009年1月~2009年11月治疗及护理此类患儿共27例,现将护理体会介绍如下。

临床资料

本组患儿共27例,其中男19例,女8例,年龄1个月~4.5岁,平均2.16±0.34岁,体重4.5~16kg,平均10.5±2.7kg。术前均行多普勒超声心动图检查,肺动脉压力>60mmHg。经手术治疗,本组27例中康复或好转出院25例,死亡2例,死亡原因为器官功能衰竭、感染。

护理措施

1.呼吸道管理

①呼吸机的调试:合理调节呼吸机各项参数,调整呼吸末正压通气(PEEP)压力为4cmH2O,此压力可以促进肺泡内的积聚液回流入毛细血管,防止间质液渗入肺泡,从而防止肺表面活性物质的稀释或丢失[1]。同时利用呼吸道持续正压呼吸及高频振荡通气(HFOV)使血气控制在PaCO230~35mmHg,PaO280~120mmHg,pH7.5~7.6,维持偏碱的环境[2],这样可以打开更多的肺泡,使肺血流增加,降低肺血管阻力,改善氧合状况。②加强管道管理:由于患儿病情重,且术前有肺动脉高压,术后呼吸机使用时间长,呼吸道分泌物较多,极易造成呼吸系统的感染。本组1例因感染死亡。所以应加强呼吸机管道的管理:带管3天后应每日更换呼吸机管道,其管道消毒后专人专用;停机管道撤离后,经严格消毒,培养无菌方可给其他患儿使用;在每次使用管道前均应加用滤菌器。③及时清除口腔及鼻咽腔的分泌物,避免分泌物逆流引起呼吸道感染。各项操作要严格执行无菌原则, 医源性感染。应适时、适度吸痰,用听诊器听诊痰鸣音来判断最好吸痰时机[3]。由于肺动脉高压患儿不同于一般先心术后患儿,吸痰后短时间内肺动脉压增高,对吸痰的反应比较强烈[4],所以吸痰前后5分钟应吸入纯氧,吸痰时间要短,一般5~10秒,动作轻柔,每次吸痰时给予膨肺,并将深部痰吸干净,避免反复刺激引发肺动脉高压危象。

2.肺动脉高压危象的预防和处理

术后早期可能会出现肺动脉高压危象,应使用镇静剂预防其发作,尽量避免缺氧、疼痛及气管内吸痰等对患儿的应激刺激。术后早期24~48小时,如不考虑拔管可加深麻醉,用芬太尼1mg+力月西(咪唑达仑注射液)20mg+阿端(注射用哌库溴铵)4mg持续泵入。这些药物对降低肺血管阻力疗效可靠,同时持续给药使患儿处于浅睡眠状态,对循环影响较小。在吸痰前后可以适当加大镇静剂的用量,防止吸痰引起躁动,使肺动脉压力进一步升高。肺动脉高压危象的处理一直是比较棘手的问题,理想的方法是选择性扩张肺血管的同时而又对体循环无明显影响。研究表明,经中心静脉右心房应用前列腺素E1(PGE1),同时经左心房应用去氧肾上腺素(PE)处理肺动脉高压危象是一种非常有效的途径[5]。本组每例患儿在术后常规都给予前列腺素E1(PGE1),能有效预防肺高压的发生。如发生肺高压危象,可立即纯氧皮球膨肺,并加大PGE1的剂量,本组1例患儿在撤机过程中发生肺动脉高压危象,经上述处理后病情稳定。

3.NO吸入

NO能最直接扩张肺血管,降低肺动脉压力。但由于NO运输及保存的原因,临床实际用量较少,我们均采用NO的供体——雾化吸入硝酸甘油。硝酸甘油主要扩张静脉,减轻心脏前负荷。静脉点滴硝酸甘油只有在较大浓度(5.0μg·kg-1·min-1)时,才能够降低肺动脉压力。1999年Omar等报道了雾化吸入硝酸甘油对4例先天性心脏病合并肺动脉高压患者的治疗作用,发现雾化吸入硝酸甘油20μg/kg后10分钟,肺动脉压力明显下降,而血压和心率无变化。有学者延长观察时间,发现吸入硝酸甘油20μg/kg3天后先天性心脏病患儿肺动脉压力下降,而对体循环无影响。本组27例患者均使用雾化吸入硝酸甘油,疗效显著。但是硝酸甘油具有很强的耐药性,在使用中应注意如何减少它的耐药性。

4.体温的调节

①保暖:由于低温体外循环会出现末梢凉、循环差,所以术后应立即给予末梢保暖,用热水袋保暖时不能直接接触患儿皮肤,以免烫伤,应将热水袋放在前臂内侧30秒,感觉温度适宜才可用于小儿,并用治疗巾包裹热水袋,每15~30分钟观察一次皮肤和热水袋,较好给予手套脚套保暖,末梢升温后周围小动脉小静脉扩开,使术后应激性高血压可以下降。②降温:由于术后炎症反映中心体温很快会升高,患儿体温每升高1℃心率会提高15~20次/分,所以理想的降温能减慢心率降低心脏做功。如温度达到37.5℃时就应该给予物理降温,最安全快捷的方法即在颈部置冰袋,冰袋应为冰水,以防止坚硬的冰块损伤患儿皮肤,冰袋用治疗巾包裹,每15~30分钟观察一次皮肤和冰水袋。如温度达到38.5℃时应遵医嘱予化学降温,同时末梢给予保暖。

总之,对于室间隔缺损合并肺动脉高压的患儿的护理,我们认为,持续有效的镇静,规范 的吸痰方法,加强呼吸道的管理,预防和处理肺高压危象等措施,可减少病死率,保证患儿康复。

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