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环甲膜切开术

2009-10-14      文章来源: www.yodak.net
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对于病情危急,需立即抢救者,可先行环甲膜切开手术,待呼吸困难缓解后,再作常规气管切开术。

环甲膜切开术的手术要点:

1.于甲状软骨和环状软骨间作一长约2~4厘米的横行皮肤切口,于接近环状软骨处切开环甲膜,以弯血管钳扩大切口,插入气管套管或橡胶管或塑料管,并妥善固定。

2.手术时应避免损伤环状软骨,以免术后引起喉狭窄。

3.环甲膜切开术后的插管时间,一般不应超过24小时。

4.对情况十分紧急者,也可用粗针头经环甲膜直接刺入声门下区,亦可暂时减轻喉阻塞症状。穿刺深度要掌握恰当,防止刺入气管后壁。

术后处理

(一)床边设备:应备有氧气、吸引器、气管切开器械、导尿管及急救药品,以及另一付同号气管套管。

(二)保持套管通畅:应经常吸痰,每日定时清洗内管,煮沸消毒数次。术后一周内不宜更换外管,以免因气管前软组织尚未形成窦道,使插管困难而造成意外。

(三)保持下呼吸道通畅:室内保持适当温度(22°C左右)和湿度(相对湿度90%以上),可用地上泼水、蒸气吸入,定时通过气管套管滴入少许生理盐水,0.05%糜蛋白酶等,以稀释痰液,便于咳出。

(四)防止伤口感染:由于痰液污染,术后伤口易于感染,故至少每日换药一次。如已发生感染,可酌情给以抗生素。

(五)防止外管脱出:要经常注意套管是否在气管内,若套管脱出,又未及时发现,可引起窒息。套管太短,固定带子过松,气管切口过低,颈部肿胀或开口纱布过厚等。均可导致外管脱出。

(六)拔管:俟喉阻塞或下呼吸道分泌物解除,全身情况好转后,即可考虑拔管。拔管前先堵管1~2昼夜,如病人在活动、睡眠时无呼吸困难,可在上午时间拔管。创口一般不必缝合,只须用蝶形胶布拉拢创缘,数天可自行愈合。长期带管者,由于切开部位上皮长入瘘孔内与气管粘膜愈合,形成瘘道,故应行瘘孔修补术。

手术并发症

(一)皮下气肿:是术后最常见的并发症,与气管前软组织分离过多,气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管套管周围逸出的气体可沿切口进入皮下组织间隙,沿皮下组织蔓延,气肿可达头面、胸腹,但一般多限于颈部。大多数于数日后可自行吸收,不需作特殊处理。

(二)气胸及纵膈气肿:在暴露气管时,向下分离过多、过深,损伤胸膜后,可引起气胸。右侧胸膜顶位置较高,儿童尤甚,故损伤机会较左侧多。轻者无明显症状,严重者可引起窒息。如发现患者气管切开后,呼吸困难缓解或消失,而不久再次出现呼吸困难时,则应考虑气胸,X线拍片可确诊。此时应行胸膜腔穿刺,抽除气体。严重者可行闭式引流术。

手术中过多分离气管前筋膜,气体沿气管前筋膜进入纵隔,形成纵隔气肿。对纵隔积气较多者,可于胸骨上方沿气管前壁向下分离,使空气向上逸出。

(三)出血:术中伤口少量出血,可经压迫止血或填入明胶海绵压迫止血,若出血较多,可能有血管损伤,应检查伤口,结扎出血点。

(四)拔管困难:手术时,若节开部位过高,损伤环状软骨,术后可引起声门下狭窄。气管切口太小,置入气管套管时将管壁压入气管;术后感染,肉芽组织增生均可造成气管狭窄,造成拔管困难。此外,插入的气管套管型号偏大,亦不能顺利拔管。有个别带管时间较长的患者,害怕拔管后出现呼吸困难,当堵管时可能自觉呼吸不畅,应逐步更换小号套管,最后堵管无呼吸困难时再行拔管。对拔管困难者,应认真分析原因,行X线拍片或CT检查、直达喉镜、气管镜或纤维气管镜检查,根据不同原因,酌情处理。

(五)气管食管瘘:少见。在喉源性呼吸困难时,由于气管内呈负压状态,气管后壁及食管前壁向气管腔内突出,切开气管前壁时可损伤到后壁。较小的、时间不长的瘘孔,有时可自行愈合,瘘口较大或时间较长,上皮已长入瘘口者,只能手术修补。

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