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一文读懂支架内血栓和支架内再狭窄

2016-03-03      文章来源: www.yodak.net
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近期,来自德国慕尼黑大学的 Robert A 教授就支架内血栓形成和支架内再狭窄进行综述,全文发表在新英格兰医学杂志上。

随着药物和技术的 ,围手术期抗栓治疗、 抗血小板药物、新型药物洗脱支架的使用,短期到中期内支架植入患者预后明显提高。但目前仍存在支架失败的风险,包括支架内血栓形成(ST)和支架内再狭窄(ISR)。目前研究发现,支架内血栓形成的发生率 1 年内 < 1%,随后每年的发生率约为 0.2%~0.4%。支架内再狭窄的发生率约为 5%。

支架内血栓形成(ST)是指尸体解剖可发现或既往植入的支架上新形成造影明确的支架血栓。在临床上可表现为心脏性猝死,急性心肌梗死或不稳定型心绞痛等。对支架内血栓形成患者进行血栓抽吸,发现该类患者为混合血栓且包含多种炎症成分,包括大量血小板、破裂的纤维蛋白、中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润。

支架内血栓形成的分类主要根据初始支架植入时间进行:早期支架内血栓形成是指支架植入 30 天内发生血栓;迟发支架内血栓形成是血栓形成发生在支架植入 30 天后。早期支架内血栓形成较迟发支架内血栓形成更为常见。

随着 药物洗脱支架和抗栓药物的使用,早期支架内血栓形成的发生率明显下降。除此之外,有研究表明药物洗脱支架植入后 9-12 月内发生支架内血栓形成的几率仅为 0.61%,且总体 3 年内发生支架内血栓形成风险从 3.0% 下降到 1.5%。

支架内血栓形成

早期支架内血栓形成

支架大小不合适、植入部位血管受损、TIMI 血流受损、支架损伤近端或远端残余狭窄均是支架内血栓形成的危险因素。除此之外左室收缩功能减退、ADP 拮抗剂治疗失败也会增加支架内血栓形成风险。早期中断抗血小板治疗(支架植入后 30 天内)是发生支架内血栓形成的重要因素。

遗传药理学检测可早期区分氯吡格雷药物代谢障碍的患者,其次有研究表明支架内血栓形成与抗血小板药物抵抗存在一定关系。虽然遗传药理学检测及血小板功能检测能早期区分支架内血栓形成高危患者,但是并无临床证据支持后期修正治疗方案能减少支架内血栓形成的发生率。

尽管早期支架内血栓形成的发生率与器械装置并无明显的关系,裸金属支架的早期支架内血栓形成发生率还是比药物洗脱支架相对较高。事实上,多聚物涂层支架可以通过提高支架与血液之间的相互作用减少急性促凝性。

迟发支架内血栓形成

通常植入支架的技术失误与早发支架内血栓形成相关,但是在迟发支架内血栓形成中,仍旧可观察到高估狭窄程度或者低估血管直径而导致支架直径选择不当的情况。除此之外,在支架内血栓形成患者中也观察到支架植入部位不当。同样,左室收缩功能受损和糖尿病均会增加迟发支架内血栓形成风险。ADP 拮抗剂治疗失败也会增加迟发支架内血栓形成风险。

另外,支架类型在迟发支架内血栓形成中起到至关重要的作用。早在 2006 年就有研究发现早期药物洗脱支架会增加支架内血栓形成发生风险,随后大量的临床证据表明西罗莫司和紫杉醇涂层支架可增加支架内血栓形成风险,可能机制与迟发动脉修复、内皮损伤、持续性纤维蛋白沉积、以及持续血管壁炎症相关。尽管当中因素多样,早期多聚物涂层药物洗脱支架引起的炎症反应在迟发支架内血栓形成中起至关重要的作用。

的药物洗脱支架通过使用更薄的的支架支杆、更合适的多聚物涂层以及减少西罗莫司相似物药物涂层量从而改善这些问题。

临床表现和治疗方案

支架内血栓形成是临床上较严重的并发症,甚至可引发血栓形成段的抬高型心肌梗死,死亡率可高达 20%-40%,临床常用解决方案是进行血栓抽吸和球囊扩张。

双联抗血小板治疗和支架内血栓形成的预防

PCI 术后适当双联抗血小板治疗(DAPT)是预防支架内血栓形成的关键因素。研究表明在裸支架植入患者,双抗治疗明显优于抗凝治疗。针对双抗治疗,目前专家建议治疗时间至少 12 月;DES 植入后需根据个体进行调整更为具体的双抗治疗。研究发现延迟 双联抗血小板治疗并不会减少缺血不良事件,但是会增加大出血事件的发生率。

近期一项大型临床研究对比延迟双联抗血小板治疗(30 个月)与标准双抗治疗(12 个月)临床效果发现,前者可明显减少支架内血栓形成的发生率和总体心脏事件,但同时也增加了大出血的发生率。

预防缺血与出血事件之间存在矛盾,这要求临床医师在临床工作中需对患者进行个体化治疗。普遍的双抗治疗时间窗为 6 个月到 30 个月。

除此之外研究表明,逐渐减少氯吡格雷用量与突然终止氯吡格雷治疗之间并无存在明显差异。在 的支架中可能服用 DAPT < 6 个月仍是安全的。但是并不常规推荐双抗治疗 < 6 个月。在减少支架内血栓形成发生率上,ADP 受体拮抗剂优于氯吡格雷。但是 ADP 受体拮抗剂目前仅推荐合并急性冠脉综合征患者使用。同时,经静脉 ADP 受体拮抗剂可以减少支架植入后急性期支架内血栓形成形成。

支架内再狭窄(ISR)

与球囊扩张相比,支架植入可增加血管损伤风险,从而使得植入段内膜增生。这是裸支架植入后引起支架内再狭窄的主要原因。PCI 术后血管壁损伤引起相关炎症反应,促使成纤维母细胞和平滑肌细胞增生,是发生支架内再狭窄的机制。这包括 5 步:急性或亚急性斑块脱落;血管壁弹性回缩;血管重塑;内膜增生;支架内动脉粥样硬化

血管造影发现植入支架后管腔直径再次狭窄 > 50% 可定义为支架内再狭窄。血管内成像可提供三维影像,如若发现新出现管腔之间狭窄 > 75% 则提示支架内再狭窄。除此之外,支架内再狭窄还包括伴随需要再次治疗的临床症状如缺血症状发作。

裸支架造成支架内再狭窄的病理过程主要是造成内膜增生,大量平滑肌细胞增殖及细胞外基质分泌增加。而药物洗脱支架的病理特点主要是内膜增生和相对较少的平滑肌细胞。同时在药物洗脱支架再狭窄中,新生动脉粥样硬化反而更为常见。

OCT 检查中,裸支架主要表现为高容量性同源信号,而药物洗脱支架再狭窄则表现为同源组织占据主导地位。

发生率

研究表明,植入裸金属支架发生支架内再狭窄的风险为 30%,而植入药物洗脱支架后发生率可降至 15% 以下。在药物洗脱支架中,金属支架植入后 6 个月时内膜增殖达到最高峰,随后可能保持原来的状态或者发生消退。

在药物洗脱支架中,管腔狭窄主要发生在术后 6 至 8 个月的时间窗内以及 2 年以后。这可能是跟动脉内皮延迟愈合相关。除此之外,研究也表明药物洗脱支架相关的暂时性再狭窄可能较 BMS 更易清除。

危险因素

支架内再狭窄的发生对 PCI 术后长期预后影响极大。早期药物洗脱支架相关的再狭窄危险因素是跟血管管腔大小、狭窄后管腔直径、DES 类型相关。

植入相对较薄的支架支杆可减少管壁损伤,从而减少支架内再狭窄发生率。另外较小的管腔直径、支架整体长度、损伤处形态学、糖尿病史、既往搭桥手术病史均是再狭窄的独立危险因素。减少支架内再狭窄的关键就是在植入支架操作时需谨小慎微且植入最为合适的 DES。而炎症因子可否作为支架内再狭窄的预测因子目前仍存在争议。CRP 基础水平并不能反应再狭窄情况,而 CRP 的动态变化过程与再狭窄存在一定关联。

治疗方法

支架内再狭窄可能与复发的稳定性心绞痛相关,约有三分之一的患者表现心肌梗死或者不稳定性心绞痛。且约有 20% 的患者可能存在急性心肌酶阳性。绝大多数患者需要再次行介入治疗,最有效的办法就是重新植入 的药物洗脱支架或者药物涂层球囊。

新生动脉粥样硬化

新生动脉粥样硬化是指支架内新发动脉粥样硬化斑块,这个过程包括三个步骤:早期泡沫化的巨噬细胞浸润;持续性斑块形成;坏死脂质核心形成。

尽管在 BMS 支架中也可观察到这种情况,但是在药物洗脱支架中发生更早,且比例更高。在药物洗脱支架患者中可在植入 2 月后观察到泡沫化的巨噬细胞浸润,而在 BMS 中则在 2 年后才观察到。

在正常内皮细胞屏障下,动脉壁可避免脂质沉积。然而药物洗脱支架可引起内皮细胞结构和功能受损,导致延迟内皮愈合,使得倾向形成新生动脉粥样硬化。

随着 OCT 运用越来越广泛,该检查手段可以监测支架内新生动脉粥样硬化的情况,以及是否合并有坏死脂质核心和斑块破裂或者斑块受损。

发展:生物可吸收支架

生物可吸收支架(BRS)是 PCI 治疗史上的一次 。BRS 指的是植入后的支架自行分解,从而消除发生支架内血栓形成和再狭窄的风险。除此之外,还有其他的益处,如恢复支架植入段血管的收缩功能、增加管腔直径,从而进一步减少心绞痛负担。

目前很多的临床研究表明,BRS 在短期随访内其临床效果是令人满意的,再狭窄发生率明显降低。在 6-12 月内 BRS 发生支架内血栓形成的风险相对药物洗脱支架支架较高。但是绝大多数都发生在支架植入术后 30 天,说明这与术者水平相关。尽管 BRS 是支架史上 性的突破,但其植入操作过程较复杂,且存在早期支架内血栓形成的发生风险。

前景

最近 25-30 年内冠脉支架和抗血小板治疗均取得巨大进展,但还面临其它问题。有研究表明,在随访短期时间(3 年内),不少患者冠脉中非植入支架段粥样硬化进展很快,并且成为再次 MI 的犯罪部位。这也提示即使在进一步生活方式及药物干预后,仍可存在安全隐患。除此之外 ,PCSK9 抑制剂可做为新型的降脂药物。

本文转载自丁香园。作者:陈晓英。

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