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全面解读心内科常用指标:B 型利钠肽

2016-03-03      文章来源: www.yodak.net
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利钠肽(NP)家族包括 ANP、BNP、CNP、DNP 和 VNP 等,是脊椎动物体内用于调节循环系统的容量和渗透压的一大类物质。

从原始圆口纲脊椎动物到高级的灵长类动物体内都可以找到利钠肽,其中最原始的一类利钠肽 CNP 可能在这个星球上已经存在了上亿年,越高级的物种在体内所能找到利钠肽家族种类就越多。当然,我们临床医生更关心的是 BNP。1988 年,日本学者 Tetsuji Sudoh 首次从猪脑内分离得到一种具有强力的利钠、利尿、扩血管和降压作用的多肽,因为是从猪脑当中分离的,所以乳名叫脑钠肽。

这个发现随即在大名鼎鼎的 Nature 杂志上发表。猪们很兴奋,可是它们并没有高兴多久,1991 年 Mukoyama 等发现实际上 BNP 在很多脏器都可以分泌,而主要其实是由心室分泌。随后 10 年中 BNP 一直是生物学界研究的热点。其名称繁多,不但叫脑钠肽,也可以叫脑钠素、脑利尿钠肽、脑利钠肽、B 型钠利尿肽、B 型钠尿肽、B 型促尿钠排泄肽、B 钠尿肽,但最 的命名应该是 B 型利钠肽(BNP)。

看到同一个物质在我国能有这么多合法马甲,我和我的小伙伴们都惊呆了。

BNP 存在于心室隔膜颗粒中,其分泌有赖于心室的容积扩张和压力负荷增加。当心肌细胞收到牵拉刺激后,首先分泌 pre-proBNP,随后形成 proBNP,proBNP 在内切酶的作用下裂解为有利钠、利尿、扩血管等生物活性的 BNP 和无生物活性的 NT-proBNP(N 末端 B 型利钠肽原)。

BNP 主要在肺、肾脏经内切酶降解或大血管内受体清除,而 NT-proBNP 主要经肾脏排泄。因此临床上 BNP 可以制成治疗心衰的药品(如新活素),同时测定血压中的 BNP 或者 NT-proBNP 水平可以对心衰进行诊断和评估。

正如肌钙蛋白 I 和肌钙蛋白 T 那场旷日持久的大争论一样,以博适(Biosite)公司为代表的 BNP 检测阵营和以和罗氏(Roche)公司为代表 NT-proBNP 检测阵营近几年也是擦枪走火,是非不断。本文无意介入商场是非,但简单了解这两个检测方法的历史,有助于公正解读 BNP 和 NT-proBNP 的临床意义。

2000 年 11 月美国 Biosite 公司 BNP 检测方法得到美国 的批准并申请 ,Biosite 的 保护的很好,可以说在 2000 年到 2005 年之间基本是 Biosite 公司的 BNP 独步天下的时代。BNP 的检测意义得到几乎所有大型随机对照试验(RCT)的认可。

最早在 2001 年 ESC 心力衰竭指南,美国 2005 年 ACC/AHA 心力衰竭指南,直至目前欧美较好版本心衰指南都推荐将血液 BNP 水平测定作为心力衰竭的诊断和预后指标。2002 年 11 月瑞士 Roche 公司 Elecsys NT-proBNP 得到美国 的批准并上市。2005 年之后基于众多 RCT 研究的证据,欧美各版心衰指南开始推荐 NT-proBNP 水平测定作为心力衰竭的诊断和预后指标。

心衰标志物检测市场是一块巨大的蛋糕,有商业利益就必然有竞争,有竞争就难免相互排斥。但总而言之,两者各有千秋。

说你长的高,好!你有希望象姚明,叱咤篮坛;说你长的矮,好!你有希望象杨利伟,九天揽月。总之,兄弟你前途无量。

到底高好还是矮好?优点有时候从另外一个角度看可以变成缺点。说你长的高,惨!你有可能是巨人症;说你长的矮,惨!你有可能是侏儒症。

BNP 和 NT-proBNP 是由 proBNP 等摩尔裂解而来,如上表所示二者有很多不同点。不同角度就有不同的解读,优点有时从另一角度看可以变成缺点。

更长的半衰期似乎意味着更长的检测窗口,不易漏诊心衰,但却不能即时快速判定心衰的治疗效果和目前真实的心衰病情,这二者在心衰诊断诊疗中哪一个更重要显而易见。而就目前免疫检测水平,二者血液浓度差别早已不是问题。含抗凝剂的非硅化玻璃试管也不会增加很多检验成本。常温半天稳定存放已足够满足临床检验要求,似乎看不出稳定保存 1 周有什么临床价值,我们也不可能等上一周再看检查结果。

在 BNP 和 NT-proBNP 众多不同点中只有受肾功能影响是无法解决的,这一点在下文会详细提及。当然无论是 BNP 还是 NT-proBNP 在心衰中应用都是对临床了不起的贡献。

BNP / NT-proBNP 与急性心衰

BNP / NT-proBNP 指标在心衰诊断和鉴别诊断中有重要价值。

总体上说 BNP/ NT-proBNP 指标在急性心衰中的临床价值要大于慢性心衰的临床价值;在急性心衰中排除截点的可靠程度要大于诊断截点的可靠程度。在急性心衰中 BNP / NT-proBNP 目前采用排除截点和诊断截点的双截点诊断策略,其排除截点比诊断截点更为可靠。

BNP 的排除截点为<100 pg/ml。NT-proBNPP 的排除截点为<300 pg/m。即如果 BNP / NT-proBNP 小于排除截点,其急性心衰的可能性是很小的。

BNP 的诊断截点为 ≥ 300 pg/ml。NT-proBNP 的诊断截点为 ≥ 450 pg/ml(<50 岁),≥ 900 pg/ml(50-75 岁),≥ 1800 pg/ml(75 岁)。

需要注意的是在急性心衰诊断中 BNP /NT-proBNP 诊断截点应结合临床表现和其它实验室检查综合征判定。

BNP / NT-proBNP 与慢性心衰

BNP / NT-proBNP 指标在慢性心衰诊断和预后的评估有一定价值。

(1)BNP / NT-proBNP 在慢性心衰中的排除截点

在慢心衰中 BNP / NT-proBNP 同样采用排除截点和诊断截点的双截点诊断策略。BNP 的排除截点为<35 pg/ml。NT-proBNPP 的排除截点为<125 pg/ml。即如果 BNP / NT-proBNP 小于排除截点,其慢性心衰的可能性很小。

(2)BNP / NT-proBNP 在慢性心衰中的诊断截点

让大家失望了,诊断慢性心力衰竭的 BNP / NT-proBNP 截点难以确定。这是因为慢性心力衰竭患者的 BNP / NT-proBNP 水平总体低于急性心力衰竭,需要做出的鉴别诊断较多,包括各种可以伴有 BNP/NT-proBNP 不同程度增高的非心力衰竭疾病,如慢性肺部疾病、肺动脉高压高血压、心房颤动等。

临床应结合病史、临床表现和其他检查手段的结果进行分析,以进一步提高诊断的准确性。

(3)BNP / NT-proBNP 对慢性心力衰竭预后评估作用

BNP /NT-proBNP 是心力衰竭患者死亡和再次入院的独立危险因素。患者入院即检测 BNP /NT-proBNP 有助于远期风险的评估。任何时间单次测定的 BNP /NT-proBNP 均有助于危险分层。重复测定会提供更多的预后信息。BNP /NT-proBNP 的预后判断价值通常优于其他的生物标记物,如内皮素、肾上腺髓质素、肿瘤坏死因子α、C-反应蛋白等。

(4)BNP / NT-proBNP 与 NYHA 心功能分级

这是一个比较激动人心的问题。慢性心力衰竭患者 BNP / NT-proBNP 水平增高的程度与 NYHA 心功能分级和二维超声左心室射血分数(LVEF)存在相关性:心功能分级越高、LVEF 越低,BNP / NT-proBNP 增高越显著。

但是很多试图将 BNP / NT-proBNP 值与 NYHA 心功能分级具体级别及 LVEF 具体数值相对应的研究最 果均不一致,甚至相互矛盾。

2012 ESC 心衰指南认为 6 分钟步行试验、运动平板试验、NHYA 心功能分级所代表的运动能力,其核心是峰值氧耗量和 EF、BNP 等代表静息血流动力学测量指标之间的相关性较差。另一方面,制定于 1928 年 NHYA 心功能分级虽然在临床上广为使用,但其判定标准受主观因素影响明显,同时 II / III 级界定标准较为模糊也进一步造成它与 BNP /NT-proBNP 值之间对应关系较差。

最后 BNP / NT-proBNP 中,尤其是 NT-proBNP 受影响因素较多,所以在临床上很难制定其与 NHYA 心功能分级相对应的数值范围。

本文转载自丁香园。作者:四叶虫。

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