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小儿心脏手术的麻醉处理(译文)

2016-03-07      文章来源: www.yodak.net
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【原创】小儿心脏手术的麻醉处理(译文)

北京大学医学出版社“小儿心脏外科学”2005年1月第一版

小儿心脏手术的麻醉处理

作者 Steven C. Hall,翻译 ximingchen

小儿先天性心脏病的麻醉是小儿麻醉医生面临的挑战任务之一,需要麻醉医生对小儿的解剖、生理、药理学和麻醉特殊性等方面的知识有深入的了解。先天性心脏病病人的年龄跨度较大,从早产儿至成人。麻醉和手术前还需要考虑到病人对医疗和心理等方面的需求。治疗的成功取决于仔细的麻醉前评估和准备、 的操作技术、以及精心的术后处理。

多数麻醉医生没有接受过小儿麻醉或小儿心脏手术麻醉的专职训练。然而, 并不是所有患有先天性心脏病的小儿都能在专科医院中由受过专职训练的麻醉医生的麻醉下接受手术。先天性心脏病患儿接受心脏手术和非心脏手术的人数日益增多。因此,麻醉医生应当对先天性心脏病患儿的病情估计和手术方案等其它特殊问题有深入的了解,并需制定行之有效的安全操作规范,确保手术顺利进行,提高手术麻醉的安全性1,2,3 。

麻醉前评估

根据患儿的具体状况和拟进行的手术方法制定详细的麻醉计划 4。即使患儿病情稳定,麻醉处理仍需充分考虑到小儿生理和心理方面的特性。麻醉医生需要有足够的时间去掌握患儿的病情状况和病史资料,以及回答家属对麻醉的疑问。麻醉诱导前,麻醉医生应对麻醉前评估的具体内容了如指掌。

麻醉前评估包括病史、体检和实验室检查等内容 5。此外,还需对患儿及其家属的不安情绪做好安慰工作,并与外科医生和心脏科医生共商处理意见。通过麻醉前评估,麻醉医生得以制定出针对患儿特殊需要的围术期处理的详细计划。

病史

麻醉前病史着重了解与过去手术史和本次拟进行手术的相关资料。虽然麻醉医生不可能对不同先天性心脏病的所有解剖缺陷都十分清楚,但是麻醉医生对于决定围术期处理的解剖性纠正手术或姑息性手术可能引起的病理生理应当有所了解。

详细查阅过去住院病史,除麻醉记录单以外,还包括手术记录、实验室检查和出院小结。如有疑问,应与有关医生联系。特别关注手术和并发症方面的情况:有无心律紊乱、撒离体外循环(CPB)有无困难和输血反应等病史。此外,了解麻醉处理有无任何困难:如气管插管和动静脉穿刺困难、药物反应、个别药物敏感或抗药,拔管后喉水肿等情况。

查阅病史有助于发现可能存在的其它问题 6。例如,新生儿或小婴儿受母体状况的影响较大。虽然,并非所有需外科手术的新生儿都能追踪到相关的母体病史病料。如果可能,应当了解妊娠和分娩过程(如妊娠中毒综合征、羊水过多、早产)、母体病史(糖尿病、镰状细胞病)、母体用药史(鸦片类药、安定、胰岛素),有助于新生儿病情的估计。己经发现,如母亲患有胰岛素依赖性糖尿病,新生儿在出生后的头几天内心肌收缩力明显减弱,确切的原因尚不清楚。

出生后有窒息、肌张力减退、紫绀、呼吸窘迫或惊厥等表现的病史,提示新生儿可能患有心脏病以外的其它病变 7。施加刺激不能诱发哭吵和剧烈活动常提示新生儿并非健康。即使无心脏疾病,新生儿窒息可能影响新生儿的循环、呼吸和代谢的反应能力。这些患儿容易发生低体温和低血糖、麻醉用药后低血压,以及术后较长时间的通气不足等并发症。

对于较年长的幼婴儿要重点关注一些异常情况和体征。喂养困难、生长发育迟缓和活动减少均是心脏储备功能不足的表现。当然,还可能发现其它较为敏感的体征。心排血量不足或心力衰竭可以导致失眠、夜间咳嗽、烦燥不安、发声低弱、动则出汗等症状。洋地黄中毒也可表现为恶心、呕吐。心力衰竭和肺高压早期可表现为反复肺部感染和气喘发作。活动后蹲坐和青紫加重常提示法络四联症患儿的右室流出道梗阻加重。

了解用药情况十分重要。如果近期洋地黄、抗惊厥、利尿药等治疗方案有所改变,应复测血药浓度。对于接受利尿药治疗的患儿是否都必须进行血液电解质监测,麻醉医生们尚无一致的意见。虽然,慢性缺钾在清醒病人中并不一定伴随心律紊乱,但是,在全麻、体外循环转流和酸碱失衡等状态下慢性缺钾可能会加重心律紊乱。因此,比较保守的方法是对所有接受利尿药治疗的患儿进行血液电解质监测,虽然此举尚未得到流行病学证据的支持。此外,还需向家属了解有无药物过敏或异常的药物反应的病史。

了解家族史。异常出血或皮肤瘀瘢倾向常见于遗传性凝血疾病。糖尿病具有家族性和不能耐受过多负荷的倾向。要高度重视麻醉后意外死亡的家族史。围术期意外死亡或麻醉处理特别困难的家族史需怀疑恶性高热并加以防范。

应对患儿目前的总的状况做出正确的评价。先天性心脏病患儿可分为未经矫治、姑息(或部分)性矫治、已经矫治三类,分别代表三种不同的疾病状况。“已经矫治”的患儿仍有可能存在严重的功能性障碍和某些异常解剖状态。熟悉心脏的解剖缺损固然重要,了解患儿的病理生理状况对于安全实施麻醉具有更加重要的临床意义。

体检

首先了解先天性心脏病患儿的一般状况:如静态生命体征、体格、活动能力和和敏捷程度等。慢性病容和与年龄不相称的矮小常常提示其循环和呼吸功能对麻醉药十分敏感。

特别关注气道的检查和评估:门齿状况、舌颚大小、颈椎活动度、张口度。需鼻插管者,检查每侧鼻腔的通畅程度,即堵住一侧鼻孔后观察对侧鼻孔吸气时是否道畅。如预计可能发生插管困难,麻醉诱导前准备好相应的气道管理装备。麻醉医生应熟练掌握纤维镜技术在小儿插管中的应用。

肺部检查:关注心力衰竭、感染和支气管痉挛的体征。观察有无呼吸费力、呼吸过快和呻呤等反映疾病的体征。听诊:啰音、哮鸣音和鼾音。要重视先天性心脏病患儿的哮鸣音,查明原因,做好术前准备。哮鸣音可能与充血性心力衰竭或肺部感染有关,术前准备应针对原发问题而有所不同。当然,哮鸣音的也可能与小儿的一种常见病即外源性哮喘有关。一旦确诊哮鸣音的原因是外源性哮喘,择期手术应当延期,直至支气管痉挛得到有效控制。可采用选择性受体激动剂吸入和短期类固醇激素进行治疗。

心脏检查:首先触摸脉搏,为选择外周动脉置管部位做准备。肺 - 体动脉分流术后,桡动脉搏动减弱甚至消失。Allen 试验是检测手部尺动脉侧枝循环是否通畅的传统方法,但其在预测桡动脉置管后缺血危险性方面的作用尚缺乏足够的证据。检查颈静脉有无怒张表现,也为开放静脉通路做好准备。触摸有无心前区抬举感和震颤、肝脾肿大、以及毛细血管充盈减慢等体征。听诊有无心脏杂音或奔马律。

实验室评估

麻醉前进行实验室检查,获取与外科有关的心脏缺损部位和患儿总体状况的资料 6,9,10。超声心动图和心导图检查有助于心脏缺损部位诊断并留作比较。不但要知道当前的检查资料,还应与以前的检查资料进行比较研究。通过查阅实验室检查资料,麻醉医生除应了解患儿的心脏解剖缺损部位,还应当了解有关分流方向和大小、心内压力和氧饱和度异常、心律紊乱和心肌功能等情况。如有不明之处,在制定麻醉方案之前应与心内医生或手术医生进行讨论。

术前完成胸部 X 线摄片并与以前的资料进行比较。关注肺部浸润、胸水、心影扩大、和大血管阴影的变化。如有不明之处,应与手术医生或影像科医生进行讨论。

心电图检查能提示心脏节律、心肌肥厚和非特异性 T 波改变等表现,其中心脏节律是最重要的信息。麻醉医生必须具备识别心律失常的能力。若存在 性传导阻滞,可考虑在术前安置临时起搏器。识别心律失常非常重要,尤其在撤离体外循环时。术后发生心律失常还需与术前心电图进行比较。

术前血液检验十分重要。接受利尿药和洋地黄治疗者需复查血电解质。择期手术病人的血电解质、洋地黄浓度明显异常者应在术前予以纠正。贫血时机体携氧能力降低,伴心力衰竭时更加明显。3 个月小儿的正常血红蛋白常低于 9.5g/dl。严重贫血者应在麻醉前予以纠正。另一方面,紫绀型先天性心脏病患儿常伴有红细胞增多症。严重的红细胞增多症可能增高血粘稠度、导致脑和肾内的血流瘀滞和栓塞。血细胞比容达到什么程度需进行放血处理,目前的观点尚不统一,虽然一般在血细胞比容 >65% 时进行放血处理 11。然而, 血细胞比容并不是实施放血的合适指标。与红细胞增多症和高血粘稠度同时存在的许多因素,如血小板功能异常和纤维蛋白溶解系统等情况,均与器官血流瘀滞有关,也应作为术前是否需要放血的参考 12。

麻醉前准备

麻醉前准备包括术前用药、禁食和改善患儿术前病情的处理,如慢性充血性心力衰竭的治疗。如果患儿病情不稳定,术前处理应着重于改善患儿的心肺功能。根据生理功能的改变情况,采用包括正性肌力和变时肌力药物、改善通气和氧和、以及血管扩张药物等处理。必要时应与心脏科医生和外科医生共同商讨和处理。有时在解剖病变矫正前患儿的生理功能无法得到改善,在病情不稳定状态下被迫实施手术治疗,患儿风险较大。

术前用药

有关术前用药的意见尚不统一 13,14。术前用药的作用主要包括:减少分泌物、阻断迷走、减少烦躁,以及降低麻醉诱导期的心血管反应。颠茄类药物(如阿托品或胃长宁)具有减少分泌物和阻断迷走作用,是婴幼儿最常使用的术前用药之一。麻醉诱导药、喉镜暴露、手术刺激等因素均可能通过迷走反射引发婴儿心动过缓。许多小儿麻醉医生采用在术前肌注或在麻醉诱导时静注方式给予阿托品或其它颠茄类药物,以减轻婴儿的这类迷走反射作用。

大于 1 岁的小儿在麻醉前是否需要使用镇静药尚存在分歧。循环功能稳定而又烦燥不安的年长儿或青少年使用镇静药物,有助于缓解术前烦燥情绪和降低围术期经历的高度紧张的反应 16。临床上有多种药物可供选择使用,尚无证据说明何种药物优于其它药物。经常使用的药物有巴比妥类、苯二氮 类、鸦片类,不同医疗机构的用药习惯有较大的差别 16-18。小儿一般都惧怕打针,因此经口服、鼻腔滴入、或直肠方式是术前用药的较好途经。例如,口服咪唑安定糖浆 0.5~0.7mg/kg,不超过 20 mg/kg。选择术前用药的一般原则应着眼于病人的需求和病人可能对镇静药物的反应。如果病人的全身情况十分虚弱,或存在气道不通畅和心肺储备功能不足等情况,则对术前用药的耐受性较差,用药后可能发生通气不足、气道梗阻、氧饱和度降低、低血压等不良反应。因此,必须充分权衡术前用药可能给病人带来的益处和不良作用。

术前禁食

近年来,术前禁食的原则发生了较大的变化 19。过去,因过分担心麻醉诱导时发生误吸的危险,常采取较长时间的禁食禁饮 20,21。经过较长时间的禁食,婴幼儿有可能发生低血糖和低血容量的危险,也可能使小儿产生饥饿和口渴的烦恼。研究发现小儿清饮料的胃排空时间约为 2 小时左右 22-25。固体食物的胃排空较慢,尤其是动物脂肪含量较高的膳食。据此,美国麻醉协会制定了相应的禁食时间的指南,见表 6-126。该指南推荐固体食物(包括牛奶)的禁食时间为 6-8 小时,而清饮料只需 2-3 小时。这种方法大大减轻了择期手术小儿的口渴和饥饿感,降低了低血容量和血液浓缩的危险,且不会增加误吸的危险性。急诊手术的禁食时间难于做出硬性规定,必须权衡推迟手术的危险性和误吸的危险性,对不同的病人制定个体化的应对方案。

应注意禁食与长期用药的问题。病人可能正在接受与心血管有关或无关的各种药物治疗,如抗惊厥药或哮喘类药。一般说来,手术日清晨吞服药物时饮入的少量水并无误吸的危险。服用长期用药的目的并非为了维持术中血药浓度的稳定,而是着重于术后,因为术后常需相当长时间才能恢复正常的口服用药。

表 6-1 为降低误吸而推荐的禁食时间

食物   最短禁食时间(h)

母乳     4

婴粥     6

牛奶     6

普通固体食物 6

高脂肪食物  8

注:按美国麻醉学会改编:Anesthesiology 90:896,1999。该指南适用于择期手术各年龄组的健康病人,但不适用于产妇。清饮料包括水、无含果肉的果汁、碳酸饮料、清茶、咖啡。牛奶的胃排空时间与固体食物相似。普通固体食物包括面包和饮料等。高脂肪食物的胃排空时间明显延长。

麻醉的基本原则

麻醉计划包括麻醉诱导和麻醉维持,应注重病人的个体化和手术步骤 18。

年龄

新生儿在麻醉诱导期的反应与婴儿、小儿或青少年明显不同。麻醉前评估和准备应充分考虑到不同年龄小儿的特殊性。例如,新生儿不具备年长儿那样在麻醉诱导期保持血压和心排血量稳定的能力。Friesen 和 Henry 发现,诱导剂量的氟烷、异氟烷、芬太尼或氯胺酮常能明显降低早产儿的血压,且手术划皮刺激不能 抵消血压的下降 27。新生儿的心血管系统发育不成熟,每搏血量不能有效增大,心排血量的改变主要依赖于心率变化。除了心脏疾病以外,应关注麻醉药对新生儿和婴幼儿心脏的抑制作用 28。

不同年龄的小儿对麻醉药的需要量有所不同。最小肺泡内浓度指能消除手术切皮刺激产生肢体活动的麻醉药浓度,可以作为吸入麻醉药的作用强度,在出生后迅速升高,婴儿期达最高,随后缓慢下降,至青春期达最低。低血容量、先天性心脏病等其它因素均能改变麻醉药的需要量,麻醉过深可能干扰患儿的生理功能。

还有一些与年龄有关的技术问题需要考虑。虽然静脉麻醉诱导常用于年长儿和成人,但在婴幼儿却不常用。新生儿和小婴儿建立血管通路比较困难。新生儿因为没有过多的皮下脂肪妨碍静脉的显露,采用 22G 或 24G 套管针开放外周静脉的困难程度小于常 3~6 月的婴儿。新生儿静脉穿刺操作需加小心,即使已经退出了金属针芯,推送套管时仍然容易穿破静脉壁,导致穿刺失败。

与年龄有关的问题还有面罩和气管内插管。面罩通气是否有效,与维持气道通畅的操作手法和头、颈、下颚的位置有关。麻醉医生应能迅速地识别面罩通气时的气道部分或 阻塞并及时予以纠正。新生儿的上气道狭小,而操作者的经验相对不定,因此容易发生气道阻塞。气管插管也存在相同问题。

如果麻醉医生对新生儿或其他年龄小儿的气管插管或面罩通气不熟悉,那么需要改变麻醉诱导技术吗?例如,用清醒插管取代吸入麻醉诱导和静脉麻醉诱导?虽然有人推荐在新生儿采用清醒插管以弥补气道管理经验的不足,但是,较好的方法是在对处理该年龄组小儿具有丰富经验的医生的指导下实施麻醉。在某些情况下,如在非常紧急而又无丰富经验的医生时,则应采取对小儿危险性最小的麻醉方法。

与年龄有关的最后一个问题是关于不同年龄小儿麻醉诱导的心理问题。强迫小儿与父母分离、麻醉诱导期痛苦和躁动、以及其他对待任何年龄小儿的粗暴举动都可能导致小儿术后心理紊乱和产生对医护人员的恐惧心理 29。处理这些问题的方法包括:术前与患儿和其家长就有关问题进行商讨、术前用药、诱导方法的改良、或者采取父母在场的诱导方法。术前用药在不同医疗单位有很大的差别。麻醉医生应制订符合个性要求和确实有效的术前用药方案。

父母在场的麻醉诱导方法是个颇有争议的问题 30,31。但是父母在场的麻醉诱导方法却日益得到公众的赞同。应注意,有些政府和地方法规禁止非医护人员进入手术室和麻醉后恢复室。某些情况下,父母在场的麻醉诱导方法确实是个好方法。外科、麻醉和护理等有关人员应对在场的父母表示热情并懂得该方法的不足之处。父母应当明白自己在手术室内的作用。小儿必定知晓父母在场的益处。采用父母在场麻醉诱导方法的小儿,术前一般状况应当稳定,估计麻醉诱导过程平稳。必须严格遵守知情同意、消毒隔离、人员安排和父母指导等规定。父母在场直至小儿意识消失,大大减轻了小儿离开父母后的烦躁不安情绪 32。

疾病状况

除了心脏缺损外,许多医学和解剖的情况可能影响麻醉诱导 32-35。这些情况大致可以分为几大部分,包括气道(小颌畸形)、通气不稳定(哮喘)、代谢紊乱(糖尿病)、可能的麻醉特异反应(恶性高热或 Duchenne 肌营养不良)等问题。具体讨论这些问题超出了本书的范围,读者可以参阅其它的小儿麻醉教科书中的相关内容。麻醉医生应当具有熟练地评估和处理这些严重影响小儿安危的能力。

心脏问题

先天性心脏病患儿有许多情况可能影响到麻醉诱导期间心血管功能的稳定 36。患儿到达手术室时就有可能处于不稳定状态,如术后活动性出血。有些法络四联征患儿到达手术室时尚处于稳定状态,但在麻醉期间可能因麻醉药引起心肌功能抑制或血管扩张导致病情恶化。导致心血管不稳定的因素很多,麻醉医生应当在麻醉前对小儿进行细致的评估,并做好相应的准备工作,以保持麻醉期间心血管功能的稳定。

改善血容量状况 小儿到达手术室时可能已经处于不同程度的低血容量状态,尤其是急诊手术。麻醉医生应当迅速识别患儿是否存在低血容量及其程度,并加以适当准备和改变麻醉诱导的方法。正确评估血容量取决于对病史和体检的详细了解。体格特点可能难于评定,尤其是小婴儿。囟门凹陷、皮肤弹性差、粘膜干燥、眼球凹陷、反应迟钝等体征一般提示低血容量,失水量约为体重的 5%~10% 左右,应当予以纠正,如有可能较好在麻醉前予以纠正。同样,心动过速、体位性低血压或心动过速、外周脉搏细弱、血压下降等体征提示存在类似程度的低血容量,应当予以纠正。如果不能摸到外周脉搏或血压低于期望值的 20% 并伴反应迟钝,则应怀疑小儿已处于休克状态,除非另有理由能解释这些变化。麻醉前就应开始补充血容量并加以评估,除非外科情况需要紧急处理。

在某些危及生命的紧急情况下,如创伤性主动脉破裂、心外管道漏血或心包填塞等,需要紧急手术,来不及进行术前的充分准备。此时,麻醉医生应在所采用的麻醉技术和可能即将发生的复苏之间进行平衡。麻醉医生应召唤其他同事的协助,在麻醉诱导的同时进行复苏的准备。由麻醉医生协调输液、监测和气道处理等各项紧急措施。

心律失常的处理 有些心律失常对麻醉影响较大。麻醉前应根据病史和体检资料了解心律失常的种类、原因和严重程度(如特别危险的室速和频繁多源性室早),以及有无心排血量下降的体征。

电解质紊乱的处理 术前电解质紊乱可能影响病人的麻醉安全。例如,高血钾患儿使用琥珀胆碱后血钾水平进一步升高。虽然对于正常血钾的病人来说,血钾升高在 0.5~1.0mmol/L 的幅度内并无大碍。但是,对与基础血钾已经升高的病人,血钾升高可能达到心律失常的阈值,导致室性颤动和心室停搏。另一方面,低血钾病人,尤其是接受洋地黄治疗的患儿,容易发生肌无力和心律失常。

术前电解质异常在得到纠正或者至少进行处理之前是否需要推迟麻醉?应全面考虑下列问题: 电解质紊乱的程度、持续时间长短、麻醉诱导期可能发生心律紊乱的几率、纠正电解质紊乱所需时间。例如,无洋地黄用药史的小儿表现为轻度低血钾(>3.0mmol/L ),发生心律失常的危险性很低。某些少见的电解质紊乱,如高营养疗法成份配制不当引起的低镁血症,应在择期手术前加以评定和处理。

心脏生理异常 先天性心脏病择期手术病人多伴有明显的生理功能的异常,包括不同水平的梗阻、瓣膜功能不全、左向右或右向左分流、心力衰竭、心律紊乱等。麻醉医生对这些生理功能紊乱应有深入的了解,并明白麻醉对生理功能的影响。麻醉药物和方法主要通过改变前负荷、心肌收缩性、体循环后负荷、肺血管阻力、心率、心律等环节而影响循环功能。麻醉医生应当了解不同麻醉用药和方法的相对利弊,并采用最适合手术需要的麻醉药物和方法。没有任何一种药物或方法能适用于所有手术的麻醉。选择不同麻醉药物进行配伍使用,以适应特定病人的需要。如果不能确定较好方案,可以采用短时效药物,如短效鸦片类药物和挥发性吸入麻醉药消除迅速,便于滴定药量,迎合生理功能的变化。

麻醉处理

手术室内准备

在患儿到达手术室之前,麻醉机和其它设备均应准备妥当。用于心脏手术麻醉的装备与其它小儿手术麻醉的装备有所不同。标准麻醉机应配备成人和小儿呼吸囊。检查麻醉机各项功能,包括氧和氧化亚氮气源的压力和储备钢筒,麻醉呼吸回路、快速供氧系统。小口径麻醉回路管道可以降低系统顺应性,提高气道压力监测的准确性。此外,成人麻醉机用于小儿可以提供正确的气体供应和通气 36,37。与高负压系统相连接的大口径吸引管应准备在侧。饱胃或有误吸危险的病人麻醉时,建议准备硬质的 Yankauer 吸引管。开启全部监测装置,完成预热和自检程序。准备胶布、枕垫、胸枕、手术巾等物件。

气道装置根据病人及手术准备气道装置,放于麻醉机或推车上。准备喉镜、适当大小的镜片、面罩、压舌杯、口咽通气道、气管导管及管芯等。在作者的医院内,常规准备二副相同型号的喉镜镜柄,预定号码上下三根气管导管,但不要全部拆去消毒包装,否则未使者将被丢弃。口咽通气道也是如此。其它特殊装置,如纤维喉镜、喉罩、环甲膜切开盒、喷射呼吸机等也应准备在侧,以备紧急时应用。

药物放于麻醉机或推车上的药物依病人和手术而有所不同。不同种类的药物应当有不同颜色的标签(如肌松药、鸦片类药、诱导药)。即使不打算使用,也应常规抽好阿托品与琥珀胆碱,以备急用。一旦出现喉痉挛这一诱导期常见的并发症,可以紧急使用。虽然喉痉挛的处理首先是正压道气,并非都需要使用药物治疗。琥珀胆碱具有起效迅速、静注肌注均可使用的特点,成为治疗喉痉挛的选择肌松药。因此,琥珀胆碱应抽在针筒内备用。许多医院常规将阿托品抽在针筒内备用。因为喉痉挛(缺氧)后及氟烷深度麻醉时常发生心动过缓。未用术前用药的病人在吸入七氟醚诱导时较少发生心动过缓,但仍有发生心动过缓的可能,尤其在小婴儿麻醉时。

在某些医院中常规准备的药物还有肾上腺素。肾上腺素是新生儿和婴儿高级生命支持的基本药物之一,麻醉医生应当非常熟悉肾上腺素的使用方法和剂量。肾上腺素具有缩血管和正性肌力的作用,特别适用于小儿心脏失功、吸入麻醉过深、过敏反应的救治。为防止意外错用肾上腺素,抽取肾上腺素的针筒应有特殊标记,并与常用药物分开放置。

准备麻醉诱导药、鸦片类药、肌松药和其它药物。在小儿到达手术室之前,将诱导期需使用的药物抽入针筒内。虽然麻醉医生习惯将整支药物抽入针筒,较好的方法是只抽取准备注射的药量。一般在针筒内抽取加倍拟用剂量的药物。

输液 准备穿刺套管针和静脉输液。准备准确、慢速、已经校验的输液泵,用于正性肌力药、变时肌力药和血管扩张药的输注。此外,准备死腔量小(<0.4ml)的三通接头,用于接驳细而长的静脉输液管道,便于在最接近静脉处加药。此外,要求输液和输血加温器在低流量和高流量下均能正常工作 38,39。

诱导室 有些医院的手术室内有独立的麻醉诱导室 40。诱导室为病人提供了安静整洁的麻醉环境,不像在手术室内巡回护士正在忙于准备手术器械。设计优良的诱导室内为安全有效地实施麻醉诱导只配备了与麻醉有关的仪器装备,但不会放置与手术有关的大量仪器装备。诱导室为实施父母在场的麻醉诱导方法提供合适的场所。在麻醉诱导的同时,护士和外科医生能在手术室内进行与手术有关的准备工作,大大提高了手术室的使用效率。诱导室受到空间和设备的限制,不宜实施复杂或有创的操作(如有创监测和区域麻醉操作)。一旦发生紧急情况,因诱导室空间狭小限制了人员的进出。此外,诱导室需配备急救车、供氧、复苏等装备,以便安全地将小儿从诱导室转移到手术室。虽然诱导室的好处多多,但并非所有医院内都有诱导室的设置。许多医院宁愿将此空间移作它用,如储藏室或手术房间。

除了进行常规的麻醉准备之外,麻醉前还需做好各种静脉输液的准备工作。在作者的医院里,对于需体外循环转流的手术,一般需准备多巴胺、多巴酚丁胺、米力农 41,42。分流手术者需准备多巴胺和多巴酚丁胺,主动脉缩窄手术者需准备硝普钠。某些医生还喜欢准备其它的正性肌力药,如肾上腺素。在先天性心脏病外科范围内,尚无报道能证明某一种正性肌力 - 血管活性药物优于另一种药物。不管进行何种手术,如果小儿有某种程度的心力衰竭的表现且没有接受心脏辅助治疗,术中随时有可能发生失代偿,必须的做好正性肌力药(如多巴胺)的输注准备。第二次手术需切开胸骨者,麻醉前应领好已配血型和交叉试验的血制品。

婴幼儿对低温环境的反应较弱,容易发生体温下降。寒冷应激反应使氧耗增加,重要脏器的血流减少。因此,应提高室内温度,准备加热光源、保温毯和复盖物,确保小儿体温恒定。鼓风加热器能有效地适用于各年龄组的小儿 43。

运送小儿到手术室途中一般无特殊处理。运送正在接受心脏辅助治疗的小儿时,途中应保持仪器的正常运转,至少需要监测心电和脉率氧饱和度,还能监测直接动脉血压和呼吸气二氧化碳。为防止体温下降,新生儿应置恒温暖箱内或灯辐射加温床上进行运送。如果小儿正在接受正性肌力药或血管扩张药治疗,途中应继续用药并进行监测。

监测

心脏手术的监测标准应符合美国麻醉协会的推荐标准 44。基本监测项目包括氧、通气、循环和体温等方面的监测。习惯上,麻醉诱导前进行听诊、脉率氧饱和度、心电、血压和呼吸气二氧化碳监测,麻醉诱导后开始体温监测。这些基本监测项目适用于所有手术。虽然某些监测仪(如呼吸气二氧化碳)在紫绀型心脏病时监测的数值可能不准确 45,但其主要作用是进行趋势分析。跟据病情和手术种类选择用有创监测。体外循环转流者需建立动脉内监测,用于测压和血气分析。桡动脉监测最为常用,其它部位也可选可,如足背动脉、胫后动脉和股动脉都可选用。如果经皮穿刺失败,可以切开后置入导管。

多数医院,所有体外循环转流病人常规进行中心静脉监测。年长儿和成人可置入具有氧饱和度监测功能的中心静脉导管,持续监测混合静脉血氧饱合度,估计心排血量。然而,并非所有医生都认为经皮插入中心静脉导管对每位体外循环转流病人都是至关紧要的。在某些医院,在认为需要时常在直视下经左心房或右心房放置测压导管,用于转流后和术后监护。当然,经锁骨下静脉或颈内静脉穿刺仍是最为常用的方法。

超声心动图监测己广泛应用于术中监测 48,49,即可用于转流后心功能的定量测定,也可用于心内解剖结构畸形纠正前后的识别。目前一般由心脏科医生负责对超声影像做出解释,许多经过特别培训的麻醉医生已经能够承担此项工作。应当注意,超声探头插入食道时有可能发生某些并发症,如食道穿孔、食道溃疡、气道压迫等 50。一旦怀疑食道损伤,应及时退出超声探头并检查食道。若发生进行性缺氧和通气障碍,应考虑到超声探头压迫气管的可能性。

术中处理

麻醉处理的主要目标:

1. 提供气道保证

2. 维持合适的通气和氧合

3. 提供适宜深度的麻醉和肌松

4. 减少外周血管阻力和肺血管阻力的变化

5. 维持合适的心排血量和心肌功能

6. 对血压变化和出血做出迅速的反应

哪一种麻醉方法最适用于麻醉诱导和维持?采用何种麻醉方法取决于病人的一般状况、有无心力衰竭、心脏病变、血管通路等多种因素 51。虽然许多麻醉药已经用于各种心脏手术,但是尚无一种十全十美的麻醉药。因此,麻醉医生选择麻醉药时必须综合考虑麻醉药对心肌的抑制、交感兴奋或抑制、血管扩张、中枢反应的抑制等各项影响因素。

用药途经也是选择麻醉药的重要因素之一。静脉麻醉药具有诱导平稳、可控性强等优点,但实施前需要有静脉通路。静脉通路困难的小婴儿静脉诱导受到限制。肌注诱导方法主要限于氯胺酮。直肠灌注巴比妥类药物的起效缓慢,对某些病人的麻醉效果不够确切。吸入麻醉诱导是常用的诱导方法,但有可能降低全身血管张力和抑制心肌收缩性。因此,选择的麻醉药物和方法必须迎合病人的需要。

麻醉药

诱导药 常用于紫绀型或非紫绀型心脏病麻醉诱导的药物是氯胺酮(一种苯环乙哌啶类衍生物)。氯胺酮具有多项特性。氯胺酮在离体实验中具有抑制心肌的作用,但氯胺酮还具有中枢性交感神经系统兴奋作用。正是氯胺酮的交感神经兴奋作用,注射氯胺酮后血压、心率和心排血量得以维持,甚至反而表现为上升。然而,在严重心肌失功且用正性肌力药物治疗的病人中,氯胺酮表现为明显的负性肌力作用 52。虽然早期的结果有所矛盾,一般认为氯胺酮不会明显改变肺血管阻力 53。

临床上青睐氯胺酮的原因十分简单,因为氯胺酮静注和肌注都可使用。正是氯胺酮可以肌注使用,氯胺酮常用作初始诱导,然后开放静脉通路。这种方法特别适用于建立静脉通路困难的婴儿。由于氯胺酮维持心排血量的特性,氯胺酮常被用于心肌失功或低血容量导致低心排病人的麻醉。氯胺酮一般不用作麻醉维持,反复多次注射(或单次大剂量)后常导致苏醒延迟。此外,青少年或成人采用氯胺酮麻醉后常发生幻觉、恶梦等不愉快经历。麻醉后期使用安定类药物可以减少这类术后早期并发症的发生。

许多其它药物可用于心肌功能良好病人的麻醉诱导,如硫贲妥钠和丙泊酚 56。然而,硫贲妥钠和丙泊酚可能引起明显的心肌抑制和外周血管扩张,导致心排血量下降 57。因此硫贲妥钠和丙泊酚不宜用于心力衰竭和心脏储备功能差的病人。依托咪酯和安定类药物的心肌抑制作用轻于硫贲妥钠和丙泊酚。依托咪酯和安定类药物可以取代氯胺酮用于心脏储备功能差的病人。

吸入麻醉药 常用挥发性吸入麻醉药包括氟烷、异氟烷、七氟醚和地氟醚。多年来,氟烷曾是小儿麻醉中最常用的挥发性吸入麻醉药,但在许多医院内氟烷已被异氟烷和七氟醚所取代。异氟烷和七氟醚的苏醒快于氟烷,其中七氟醚特别适用于快速诱导。挥发性吸入麻醉药已有悠久的安全性记录,具有经面罩吸入诱导方便,减弱交感反应、扩张支气管、价格低廉等优点。当然,挥发性吸入麻醉药也存在某些不足之处。

先天性心脏病的重要问题之一是心内分流。分流能明显改变挥发性吸入麻醉药的摄取特征。右向左分流病人(如法络四联症)的肺血灌注不足,药物摄入肺循环减少,因此挥发性吸入麻醉药的起效时间延迟 60。因为肺血灌注不足,右向左分流患儿的苏醒时间也延迟。这种右向左分流病人吸入麻醉起效和苏醒均延迟的特征在伴有心肌功能不全时更加明显,因为低心排时肺血灌注更为减少。

另一方面,挥发性吸入麻醉药的起效时间受左向右分流(如室间隔缺损)的影响较小 59。虽然较大分流时挥发性吸入麻醉药的摄取明显增多,但其临床作用较小或不明显。左向右分流病人一般能很好地耐受挥发性吸入麻醉药的麻醉诱导,除非分流量太大己经引起了心脏衰竭。挥发性吸入麻醉药使这类病人心肌抑制,心排血量减少。

挥发性吸入麻醉药,特别是氟烷,都具有不同程度的心肌抑制、心排血量减少和心率减慢的作用 61-66。婴幼儿吸入挥发性吸入麻醉药后,血压和心排血量呈剂量依赖性的下降。新生儿和婴儿的心肌发育尚不成熟,即使吸入正常浓度的麻醉药,血压也可能出现明显的下降 67。有研究发现,婴幼儿吸入氟烷与异氟烷引起心排血量降低的程度并无明显的不同 28。应当注意,吸入麻醉在那些己经存在心脏衰竭或心脏储备功能较差的患儿中的安全性。采用从低浓度的亚麻醉剂量开始,逐渐提高吸入浓度直至适宜的麻醉剂量的方法,挥发性吸入麻醉药作为整个麻醉方法的一部分安全地加以使用。挥发性吸入麻醉药与其它麻醉药复合使用,能够提供合适的麻醉深度并保持血流动力学的稳定。

本文转载自丁香园;麻醉疼痛专业版。

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