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急性非 A 非 B 型主动脉夹层应积极手术治疗

2016-04-19      文章来源: www.yodak.net
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但 Stanford 分型未考虑到破口的位置,特别是 A 型夹层中,破口位置不同带来的诊疗方式及预后将有较大差异。为此 1994 年 von Segesser 补充了一种分型非 A 非 B 型:夹层及破口都局限于主动脉弓部,或破口在降主动脉逆行侵犯至主动脉弓部。

该类型临床较为少见,目前对它的病程及治疗规范研究甚少。按照 A 型夹层一样必须即刻手术治疗,抑或像 B 型夹层一样可通过评估后保守治疗也一直困扰着各大中心的医生。近期来自德国巴特新城心血管中心的 Urbanski 教授等将他们的宝贵经验分 Eur J Cardiothorac Surg 上。

该研究立足于德国巴特新城心血管中心 2002 年 7 月至 2014 年 8 月收治的 281 名急性主动脉夹层患者,通过分析这些患者的夹层的侵袭范围及破口位置,筛选出 8 例非 A 非 B 型夹层患者,旨在通过分享这 8 名患者的治疗方案来评估保守及手术治疗的早期和中期结局,从而为这类稀少的分型的规范诊疗提供依据。

Urbanski 教授等根据多年的经验认为,主动脉不应当 遵循解剖位置分段,应参照手术功能分段,即升主动脉与主动脉弓部分界线应位于无名动脉中,同样主动脉弓部及降主动脉的分界也应位于左锁骨下动脉中(见图 1),将主动脉分为升主动脉段(a 段),主动脉弓(b 段),降主动脉段(c 段)。


图 1. 上图为升主动脉段主动脉夹层,箭头示夹层局限于升主动脉段;下图为降主动脉段夹层,夹层起始于左锁骨下动脉

根据上述分段方法将主动脉夹层侵袭部位(D)和破口位置(E)归类,其中非 A 非 B 型患者占 2.9%,其中 7 名患者侵袭 b 段和 c 段(见图 2,3),1 名患者仅侵袭 b 段(见图 4)。破口位于 b 段 4 例,位于 c 段 4 例。


图 2. 左图为术前 CTA,黑箭头为漂浮的内膜,箭头为左锁骨下动脉;右图为术后 CTA, 大箭头为远端血管吻合处,小箭头为象鼻血管

 


 


图 3. 左上图为示意图,未累及 a 段;右上图可见内膜漂浮;右下图 AL-1 层面其实是卷曲的主动脉弓部,在左下图 AL-2 层面可见升主动脉未累及


图 4. 术前 CTA 及三维重建,夹层局限在 b 段


图 5. 术后 CTA 可见左锁骨下动脉被 封堵

8 名患者 4 例接受手术治疗,术后随访至 30 个月,4 例行保守治疗。术后患者随访 30~141 月,胸腹主动脉均无 2 次手术或干预,也未有慢性夹层进展的记录。然而,保守治疗患者 1 例存活至今,其余 3 例分别于第 1,3,28 月死亡。其中 1 例因主动脉破裂,2 例因随后的灌注不良死亡。

一个存活的患者主动脉夹层逐渐进展,升主动脉逐渐扩张导致主动脉瓣膜中度关闭不全,7 年后实施了保留瓣膜的根部置换手术,并替换了整个胸主动脉。

综上所述,对于非 A 非 B 型这类特殊患者,不管破口位于主动脉弓部或降主动脉都应当积极进行手术治疗。

转自:胸外时间   作者:费肥肥

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