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发热盗汗右肢麻木 不是结核你考虑啥诊断?

2016年04月27日      来源: www.yodak.net立即咨询|预约挂号

病史介绍

患者,男,43 岁,因「发热 5 天,右侧面部、右上肢麻木 5 小时」入院。既往无「高血压、糖尿病」病史,吸烟史 20 余年,平均 30 支 / 日。查体:T 38.3℃,血压 112/68 mmHg,意识清,右侧面部痛觉减退,鼻唇沟对称,伸舌居中,颈软,无脑膜刺激征,四肢肌力 V 级,腱反射存在,右上肢痛觉稍减退。病理征阴性。心肺听诊无殊,腹软,无压痛反跳痛。

辅助检查:血常规:WBC 12.4x10^9/L,N 74.8%,HB158 g/L,PLT 109x10^9/L。超敏 C 反应蛋白:99 mg/L,前降钙素 2.84ng/ml,颅脑 CT:未见明显异常。心电图:1. 窦性心律 + 异位心律 2. 不 性干扰性房室分离伴非阵发性交界性心动过速(图 1)。初步诊断:发热待查:呼吸道感染? 麻木待查:病毒性脑炎?

图一

图 1:入院心电图检查结果,提示窦性心律 + 异位心律

病例分析

患者有发热,需鉴别感染性和非感染性发热,感染性发热主要需考虑肺部感染、腹腔内感染、泌尿系感染以及伤寒、结核、梅毒等,非感染性发热需考虑风湿免疫性发热及肿瘤性发热等。

故予查胸腹部 CT,抗核抗体 +ANCA 系列、梅毒系列、艾滋病抗体、血沉、肿瘤相关系列、血培养等指标,结果显示:胸部及上腹部未见明显异常,抗核抗体 +ANCA 系列阴性,血培养、梅毒、艾滋病抗体阴性,血沉、肿瘤相关物质均正常。

结合患者血象高,血沉和前降钙素均升高,乏力、盗汗等全身症状较重,无腹痛,无尿频尿急,无关节疼痛,无相对缓脉,无淋巴结肿大等症状及体征,考虑感染性发热,病毒继发细菌感染可能性大,感染部位考虑上呼吸道可能性大。

患者有右侧面部及上肢麻木,需鉴别病毒性神经炎、病毒性脑炎和脑血管意外等疾病。患者入院后经营养神经治疗后麻木症状明显好转,考虑病毒感染引起神经炎可能性大,予脑电图、头颅 MRI+DWI+MRA 等检查。结果显示:脑电图轻度异常,颅脑 MRI+DWI+MRA:右侧额叶、左侧丘脑及左侧顶叶灶状新近脑梗塞,第五、六脑室形成(正常变异),脑 MRA 未见异常(图 2)。

转自:心血管时间   作者:陈阿丹丹

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头颅磁共振检查
头颅磁共振检查

图 2:头颅磁共振检查结果:箭头所示为梗死灶

根据磁共振报告,患者右侧面部及上肢麻木病因可初步判断为脑梗死,而非病毒感染导致的周围神经炎。那么问题来了,患者脑梗病因是什么呢?中年男性,无高血压、糖尿病病史,有长期吸烟史,因长期吸烟导致脑梗?也不是没有这个可能性。

但是患者发热怎么解释呢?确定是病毒继发细菌感染吗?除了患者有乏力、盗汗等全身症状,似乎也没有足够的证据支持。会不会脑梗和发热有关?

既然诊断一时陷入僵局,我们不妨按脑梗常见病因逐一排查。脑梗常见病因包括动脉粥样硬化(比如颈内动脉和椎 - 基底动脉系统血管粥样硬化导致血管狭窄或血栓形成)、心源性栓塞(比如心房颤动、心脏赘生物脱落等)、小动脉病变(比如糖尿病小血管病变、腔隙性脑梗等)、明确病因性(比如肿瘤、梅毒等)、隐匿性脑卒中(反常栓塞、主动脉硬化等)以及不明原因性脑梗。

患者无高血压、糖尿病,外周血管 B 超提示双侧颈动脉、锁骨下动脉、下肢动脉均正常,动脉粥样硬化以及糖尿病小血管病变导致脑卒中可能性较小,患者梅毒和肿瘤系列阴性,不支持梅毒性血管炎和肿瘤栓塞等。

患者颅内多发新近梗死灶,会不会是心源性栓塞呢?而且感染性心内膜炎可以有发热、盗汗,瓣膜赘生物脱落也可以导致脑血管栓塞。因此,怀疑患者可能患有感染性心内膜炎,脑梗病因可能为瓣膜赘生物脱落。

故进一步行经食道心脏超声检查(TEE),结果显示主动脉瓣上多发高回声灶(赘生物考虑),主动脉瓣脱垂伴中重度反流(图 3)。至此,患者诊断明确,最后诊断为:感染性心内膜炎,主动脉瓣脱垂,脑栓塞。予心内科心外科会诊,建议抗感染治疗 4 周后换瓣手术。

TEE 检查结果

图 3:TEE 检查结果,箭头示赘生物,多普勒见主动脉瓣中重度反流

诊治体会

1. 发热待查往往在临床上经常碰到,其病因很多,主要分为感染性和非感染性,通过病史、查体、检查排除常见病因后需要考虑感染性心内膜炎等不常见的疾病。

2. 患者入院心脏查体无殊,听诊未闻及杂音,经胸心脏超声提示主动脉瓣轻度反流,故未考虑感染性心内膜炎可能性,但 TEE 证实主动脉瓣脱垂后心脏听诊可闻及舒张期叹气样杂音并向心尖部传导,提示两种可能:第一是瓣膜破坏速度快,数天内从轻度反流变成中重度反流(多见于急性感染性心内膜炎);第二,入院查体不仔细,未能听出心脏杂音,心脏超声检查不仔细。不管是哪种可能性,我们平时都应该注重查体,观察体征变化情况。

3. 在临床工作中,有些疾病往往表现不典型,我们需要拓宽诊断思路,综合多方面信息从而确定最终诊断。

题外话

患者住院期间,某天诉盗汗严重,已持续 1 月余,恰巧笔者当天在丁香园上看到一篇讲述「盗汗」的文章,里面提到很多引起盗汗的原因,包括绝经期、感染、恶性肿瘤、药物、激素紊乱等等,其中感染里面就包括了心内膜炎。

其实已经高度怀疑患者可能是感染性心内膜炎,当笔者看到心内膜炎引起盗汗的时候,就想这不都可以解释了吗,结果 TEE 报告一出,真的是感染性心内膜炎。

转自:心血管时间   作者:沈亮

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