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高手挑战:如何调整心脏病患者术前用药?

2016年05月05日      来源: www.yodak.net立即咨询|预约挂号

病例资料

患者,82 岁女性,艺术家,因髋部骨折入院。患者平时与丈夫在一起生活,可独立进行日常活动。患者患心脏病数年,包括冠心病、缺血性心肌病心衰(NYHA Ⅲ级)。

服药情况:赖诺普利 10 mg 每日一次,美托洛尔 25 mg 每日两次,速尿 20 mg 每日一次,阿司匹林 81 mg 每日一次,普伐他汀 40 mg 每日一次,地高辛 0.125 ng/L,每日一次。除此之外,患者也服用消炎止痛药。

体格检查:患者意识不清,出现幻视,紧抓床单,情绪激动。生命体征:血压 90/60 mmHg,心率 110 次 / 分、律不齐,呼吸 20 次 / 分。体重 58 kg,血氧饱和度 98%(氧流量 2 L,鼻导管吸入)。皮肤弹性差,颈静脉未见充盈,双肺听诊清音。

心脏查体:心尖搏动位置异常,节律不规则,可闻及 S1,S2 和 S3。心电图示:房颤,心率 114 次 / 分,病理性 Q 波,非特异性室内传导延迟 132 毫秒,和下壁 ST 压低。相比于 2 个月前的心电图,房颤和 QRS 波群异常都是新出现的。腹部查体未明显异常,四肢无水肿,左足外翻。

实验室检查:Na+ 128 mEq/L, k+ 5.3 mEq/L, 血尿素氮 64 mg/dL, 血肌酐 2.8 mg/dL,全血细胞计数正常,心肌酶阴性,B 型钠尿肽 130 pg/mL。

外科医生在进行手术前想请你评估手术的风险。

解析

这位神志不清的患者可能为容量衰竭和急性肾功能衰竭。在这种诊断下,呋塞米及赖诺普利应该禁用。地高辛经肾脏排出体外,大量地高辛可能加重肾脏负荷并引起心电图改变和谵妄,所以应该及时检测地高辛浓度。

普伐他汀 20% 经由肾脏清除(任何他汀类药物,肌酐清除率<30 cc/min 应避免使用)。对于肾脏疾病患者,普伐他汀不建议改变剂量。但是在急性病程中,较好不要应用或者改为经肝脏代谢的其它他汀类药物。

美托洛尔主要经肝脏代谢。所以,本题的正确答案为 E。其他一些心血管药物,经肝脏代谢率与年龄相关。这些药物包括:α- 受体阻滞剂(多沙唑嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪),一些β-受体阻滞剂(美托洛尔、普萘洛尔、噻吗洛尔)、钙通道阻滞剂(二氢吡啶类、地尔硫卓、维拉帕米),几种羟甲基戊二酰辅酶 A 还原酶抑制剂(阿托伐他汀、氟伐他汀)和苯二氮(咪达唑仑)。

转自:心血管时间   作者:ROY

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