当前位置:主页 > 新闻资讯 > 学界资讯 >

推荐专家

就医指南

地址:上海市徐汇区龙漕路218号
时间:周一~周日 8:00--19:00
电话:400-677-0366(免长途费)

代谢治疗在稳定性心绞痛全面症状管理中的应用

2016-05-10      文章来源: www.yodak.net
微信号:xinzangbing01
网络挂号 在线咨询

病史简介

患者,男,52 岁,因」胸痛 15 年,再发 2 月」入院。患者 15 年前突发剧烈胸痛,诊断「急性非 ST 段抬高心肌梗死」。冠脉造影示:三支病变,前降支近端狭窄 99%,回旋支中段狭窄 50%,右冠弥漫狭窄 70-95%,于前降支、右冠置入支架 3 枚。

术后「氯吡格雷」服用 1 年,「阿司匹林、阿托伐他汀、美托洛尔、厄贝沙坦、氨氯地平」长期服用。近 2 月再发胸痛,上楼 2-3 层或快走时出现,休息约 3-5 分钟可自行缓解。

患者「高血压」病史 6 年,血压最高 190/110 mmHg,平素服「厄贝沙坦、氨氯地平」,血压 110-130/60-70 mmHg;否认「糖尿病、高脂血症」病史;吸烟 40 年,10-20 支/日;无心血管疾病家族史。

入院检查

T 36.4℃; P 87 次/; R 18 次/分; BP 126/72 mmHg

神清,颈软,颈静脉无怒张,双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,心率 87 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未扪及,双下肢无浮肿。

辅助检查

实验室检查:血、尿、便常规(-);电解质、肝肾功能(-);血脂:LDL-C 2.11 mmol/L;血糖正常;肌钙蛋白(-);NT-proBNP(-)

心电图:窦律,II、III、avF、V4-V6 导联 ST 导联压低 0.05mv。

1

心脏超声:心脏结构未见异常,左室收缩功能未见异常,LVEF 60%。

2
3

胸片:双肺纹理增重,心影未见增大,主动脉结增宽

4

CAG

患者既往 CAG 检查提示,冠脉三支病变,行 PCI 治疗。患者近期出现劳力性心绞痛症状,建议行 CAG,明确原支架及冠脉病变情况。

 

5

 

 

6

 

7

冠脉造影结果:左主干未见异常,左前降支原支架内未见异常,回旋支粥样硬化,中远段狭窄 70%,钝缘支粗大,未见明显狭窄及阻塞性病变,右冠原支架内未见异常。暂不处理回旋支病变,建议优化药物治疗方案。

药物治疗方案选择及循证依据

阿司匹林肠溶片 0.1 Qd

阿托伐他汀钙片 20 mg→40 mg Qn

厄贝沙坦 150 mg Qd

硝酸异山梨酯片 10 mg Tid (头痛明显,停用)

美托洛尔缓释片 23.75 mg→47.5 mg Qd

氨氯地平片 5 mg Qd

曲美他嗪片 20 mg Tid

同时配合运动康复训练;戒烟;低盐低脂饮食。

目前指南中对于动脉粥样硬化心血管病、糖尿病合并高血压或其他 1 项心血管危险因素的患者,LDL-C 控制目标为:LDL-C<1.8 mmol/l (70 mg/dl)。患者入院后查 LDL-C 2.11 mmol/L,调整阿托伐他汀剂量,强化他汀治疗。

患者入院时,心率>80 次。目前指南中对稳定性冠心病的心率管理的要求是清醒状态下静息心率控制在 55-60 次/分。调整β受体阻滞剂剂量,心率控制在 60-65 次/分,据心率监测情况,逐步调整控制在目标范围。

患者入院时表现为劳力性心绞痛症状,体力活动明显受限,运动耐量下降明显。运动耐量是冠心病预后的强预测因子,运动耐量每提高 1mets 可以降低全因死亡风险 12%。选择改善能量代谢药物:曲美他嗪,改善心肌细胞代谢,发挥抗缺血的作用。同时优化心肌和骨骼肌能量代谢,优化氧利用效率,提高患者运动耐量及长期预后。

β-受体阻滞剂通过减慢心率、减弱心肌收缩力降低心肌耗氧量、延长心脏舒张期而增加缺血心肌的血液灌注。使用早期,患者可能出现乏力、疲劳症状、运动耐量下降的情况。美托洛尔联合曲美他嗪可抵消以上不利影响,提高患者运动耐量的同时也能避免因不能耐受而造成的停用或被动减量。

出院及随访情况

患者出院时,心绞痛症状改善,无胸闷、胸痛、气促不适症状。

1 月后随访,心率 60-70 次/分,血压 110-120/60-70mHg。

上楼 4-5 层或平地慢跑可诱发心绞痛出现:心绞痛 CCS I 级;运动耐量相当于 7METs,以上指标均较入院时明显改善(入院时:上楼 2-3 层或快走可诱发心绞痛,心绞痛 CCS II 级;运动耐量相当于 5METs)。

诊治心得

稳定性心绞痛患者心肌缺血的病因是多元化的,PCI 不是一个的治疗手段,临床上应注意药物治疗是否存在优化空间,按照指南要求,制定个体化治疗方案。

心绞痛症状的改善和运动耐量的提高与冠心病长期预后密切相关。心绞痛全面症状管理要求,在较大限度改善患者生存率的同时 或近乎 的消除心肌缺血症状,改善患者生存质量。

注意不同机制药物的协同作用,在心绞痛全面症状管理中联合代谢治疗是消除缺血症状的一条重要途径。

转自:心血管时间   作者:曹茜

免责声明:相关版权属原作者,若涉侵权,请与编者联系,我们将及时给予处理。

更多信息!欢迎扫描下方二维码关注上海远大心胸医院官方微信(xinzangbing01)


在线咨询