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千招会不如一招精之低分子肝素

2016-08-09      文章来源: www.yodak.net
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低分子肝素(low molecular weight heparin,LMWH)是临床上常用的静脉型抗凝药物,主要用于动静脉血栓事件的预防与治疗。

LMWH 是通过离子交换的方法从普通肝素中解聚而成,依据交换方法的不同目前有依诺肝素钠(克赛)、那屈肝素钙(速碧林)及达肝素钠(发安明)等三种制剂。

具体差异见下表:

表1

LMWH 分子量仅为 4-6 kD、与血浆蛋白结合率高,且主要抑制凝血 Xa 的活性,而对抗凝血酶活性无影响。

故在不同适应证所需的剂量下对出血时间影响小,不影响血小板聚集及血小板与纤维蛋白的结合,故无需监测凝血功能。

在此,根据各抗凝指南(ACCP、AHA/ASA 及 EFNS)聊聊 LMWH 的临床应用(以下以依诺肝素为例):

1. 深静脉血栓 (DVT) 的预防

用药目的:预防 DVT 的形成。

适应证:各种 DVT 高危人群,如腹部手术(腹部手术、胃肠道手术、妇科手术及泌尿系统手术)后、骨科手术(髋骨骨折术后因下肢长期制动或活动)后、入住重症监护病房、肿瘤合并血栓倾向(非血液系统肿瘤)。

用药方法:常规剂量为依诺肝素钠 40 mg qd(或 30 mg q12 h)皮下注射,连续用药 7-10 d,最长不超过 14 d;

特殊情况下可适当延长,如腹盆部肿瘤术后可延长至 4 周、制动的患者抗凝治疗持续至解除制动。

注意事项:低危和出血风险高的患者不推荐药物抗凝治疗。

2. DVT 和肺栓塞(PE)的治疗

适应证:DVT 急性期,DVT 急性期合并 PE。

用药方法:依诺肝素钠 1 mg/kg,q12 h,皮下注射;持续至病情稳定后改为华法林。

注意事项:肾功能损害的患者应选择普通肝素;合并肿瘤的患者需长期抗凝时选择低分子肝素;抗凝治疗至少持续 3 个月,或根据个体情况应更长。

3. 不稳定性心绞痛和非 ST 段抬高型心肌梗死的治疗

用药目的:预防进展为心肌梗死、心源性猝死

适应证:介入和非介入治疗的不稳定性心绞痛和非 ST 段抬高型心肌梗死的患者;

用药方法:尽早阿司匹林联合 LMWH 抗凝治疗;依诺肝素钠常规剂量为 1 mg/kg q12 h 皮下注射;持续至 2-8 d,最长 12 d。

4. 急性 ST 段抬高型心肌梗死的治疗

用药目的:减少并发症。

适应证:接受 PCI、溶栓等再灌注治疗及保守治疗的患者。

用药方法:先 30 mg 静脉注射,继 1 mg/kg q 12 h 皮下注射(总量不能超过 100 mg)。

溶栓的患者,需要溶栓前 15 min 或溶栓后 30 min 给药;接受 PCI 的患者需术前 8 h 给药;需要连续用药至少 8 d。

5. 房颤转复前抗凝治疗

用药目的:预防心脏附壁血栓及并发脑卒中等动脉系统栓塞。

适应证:需要接受转复(电转复或药物转复)的房颤患者。

用药方法:依诺肝素钠 1 mg/kg,q 12 h(1.5 mg/kg qd),皮下注射,转复成功后停药。

注意事项:未转复的房颤患者长期抗凝治疗应选择华法林。

6. 急性缺血性卒中后静脉血栓的预防

脑卒中患者因不同程度的肢体瘫痪致肢体活动障碍,其静脉血栓形成的风险高。

故 ACCP 推荐高危患者,可给予药物抗凝治疗预防血栓形成,LMWH 是选择抗凝药物。

用药目的:预防卒中后静脉血栓的形成。

用药方法:依诺肝素钠 1 mg/kg,q 12 h(1.5 mg/kg qd),皮下注射,常规 7-10 d;应在卒中后 48 h 内给予 LMWH,持续至肢体活动恢复;

注意事项:溶栓治疗 24 h 内禁用抗凝治疗;心源性栓塞的患者华法林治疗达标前,可给予 LMWH 抗凝治疗。

7. 孕期血栓事件的预防

孕期因高凝状态,容易形成静脉血栓及其并发的全身系统性栓塞症,ACCP 推荐可给予 LMWH 预防和治疗孕妇血栓性疾病。

适应证:目前预防性抗凝治疗只推荐于既往血栓病史的孕妇、具有中-高危复发血栓风险的孕妇(不明原因的静脉血栓、怀孕或雌激素相关的静脉血栓、多次不明原因的静脉血栓史)。

用药方法:依诺肝素钠 1 mg/kg q 12 h 皮下注射;抗凝治疗至少 6 周。

注意事项:既往有静脉血栓事件的孕妇,产后持续抗凝治疗 6 周;LMWH 联合小剂量阿司匹林用于预防抗心磷脂抗体综合征和习惯性流产患者的再次流产。

8. 在儿科中的应用

与普通肝素相比,LMWH 具有无需监测凝血功能、药物相互作用少、血小板减少症发生率低和骨质减少风险小等特点,使其成为儿科抗凝治疗的选择。

用药目的:预防静脉血栓形成。

适应证:发生静脉血栓高危人群,如中心静脉置管的患儿。

用药方法:ACCP 推荐需要监测 Xa 因子浓度的条件下使用低分子肝素,常规剂量为 1 mg/kg q12 h 皮下注射。

需将 Xa 因子浓度维持在 0.5-1.0 units/ml(皮下注射 LMWH 4-6 h 后)或 0.5-0.8 units/ml(皮下注射 LMWH 2-6 h 后);疗程持续至拔管后 3-5 d;若暂不能拔管,需抗凝治疗至拔出中心静脉置管。

9. 颅内静脉窦血栓的治疗

急性期可给予 LMWH 抗凝治疗(如依诺肝素钠 1 mg/kg q 12 h 皮下注射,常规 7-10 d,或视病情更长),待病情稳定后可过渡到华法林。

10. 其他

LMWH 同样可用于颅脑及脊柱手术后、胸部手术后及外伤后静脉血栓形成的预防,在此不一一介绍,可参考深静脉血栓形成的预防。

需要指出的是人工瓣膜置换术后需要长期抗凝治疗,一般以华法林为选择方案;但在术后合并严重并发症时可先给予 LMWH,待病情稳定后过度到华法林。

不良反应:主要是出血事件,故用药前需评估出血风险(IMPROVE 评分)。

总 结

LMWH 具有出血不良事件发生率低、无需监测凝血功能等优点;同时因需要长期皮下注射,导致患者依从性差;加之反复皮下注射可能会导致超敏反应,从而影响临床应用。

长期卧床,肢体制动,高凝状态及肿瘤患者权衡血栓风险(如 wells 评分,D 二聚体)和出血概率后可给予 LMWH 预防性抗凝治疗。

LMWH 是下肢深静脉血栓合并肺栓塞治疗的选择抗凝药物。

急性冠脉综合症的患者急性期在抗血小板治疗的基础上需给予 LMWH 抗凝治疗。

孕妇,儿童,肥胖,肝肾功能不全的患者适当调整用药剂量,必要时监测凝血功能;如肌酐清除率低于 30 mL/min 时需将依诺肝素调整为 30 mg qd。

过量或出血时可给予鱼精蛋白拮抗 LMWH 的作用。

 转自:心血管时间   作者:kakfan

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