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急性ST段抬高心肌梗塞支架植入时机探讨

时间:2016年08月08日  来源: www.yodak.net 字体大小:[    ] 在线咨询网上挂号

摘要:急性ST段抬高型心肌埂塞(STEMI)的主要发病机制是由于冠状动脉内斑块破裂继发血栓形成,导致冠状动脉急性闭塞或次全闭塞。

心脏内科 张大东 顾俊

急性ST段抬高型心肌埂塞(STEMI)的主要发病机制是由于冠状动脉内斑块破裂继发血栓形成,导致冠状动脉急性闭塞或次全闭塞,治疗的关键在于迅速开通罪犯血管,以减轻心肌缺血损伤,改善预后。目前急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已成为STEMI患者的选择治疗方式,但梗死相关血管中固有的破裂斑块、血栓负荷、异常激活的血小板黏附和聚集功能,及PCI术中可诱导和加重冠状动脉局部炎症反应、血管内皮的增生,诱发斑块破裂与内皮损伤,可能进一步促发急性血栓形成,而某些情况下植入支架可能会使这种现象进一步增多,且导致慢血流、无复流发生的可能性增大,严重影响介入治疗的效果。因此,STEMI的PCI策略、特别是植入支架的时机值得进一步探讨。

1、血栓抽吸在STEMI中的应用价值

2008年发表的TAPAS研究显示STEMI急诊PCI时进行血栓抽吸有益,该研究入选了1071例STEMI患者,采用6F Export普通抽吸导管进行血栓清除术,与常规PCI组比较,血栓抽吸组心肌再灌注指标(心肌呈色分级、ST段回落率、持续性ST段改变和无病理性Q波)明显改善,1年全因死亡减少38%(P=0.04)、心源性死亡下降46%(P=0.02)、再梗死事件降低49%(P=0.05)、心源性死亡或非致命性再梗死事件减少43%(P=0.009)[1]。然而, 2013 ESC大会上公布了更大规模的随机化TASTE研究早期结果,该研究纳入7224例STEMI患者,随机接受单独PCI治疗(n=3623)或血栓抽吸治疗合并PCI治疗(n=3623),与单独进行PCI相比,PCI前进行血栓抽吸在随访30天内并未降低全因死亡率这一主要终点。2014 ESC大会上研究者进一步报告了TASTE研究的1年随访期结果,两组患者的全因死亡率分别为5.3%和5.6%(HR=0.94; 95% CI,0.78-1.15;P=0.57),并未达到统计学意义,两组复合终点同样也未见明显区别(血栓抽吸组8% vs 8.5% 单独PCI;HR=0.94;95% CI,0.8-1.11;P=0.48),同时,两组间因心肌梗死和支架内血栓形成的再住院率同样也未见明显差异[2];由此,2014年ESC也将STEMI患者中血栓抽吸的推荐级别从IIa降为IIb级。同一年报道的FITT-STEMI亚组分析也评价了STEMI患者行或不行血栓抽吸的结局,该研究连续纳入德国2007年到2014年12433名STEMI患者,其中1219例(9.8%)行PCI前接受血栓抽吸,与传统PCI组相比,血栓抽吸组的医疗接触到球囊扩张(Contact to balloon, C2B)无显著区别(平均值 93分钟 vs 95分钟),血栓抽吸组住院死亡率显著降低(5.9% vs. 7.8%, P=0.036)。两组的TIMI危险积分(TIMI-Risk-Score,TRS)无显著差别,进一步分析血栓抽吸对于不同TRS患者的作用发现:对低危患者(TRS 0-2,3894例STEMI),血栓抽吸,相比传统PCI不影响住院死亡率, 而对于高危患者(TRS >2, 6,879 例STEMI),血栓抽吸能显著降低住院死亡率,进一步分析C2B时间对血栓抽吸结果的影响发现:对于C2B>120分钟的STEMI患者,血栓抽吸较传统PCI能降低2.1%死亡率,而在C2B<120分钟的患者中,血栓抽吸仅能降低1.2%的死亡率?,研究显示急诊PCI前行血栓抽吸能改善预后,尤其是对于高危的或C2B时间延长的STEMI患者。

目前血栓抽吸装置的临床效果仍存在多种争议,但基于临床应用血栓抽吸术所达到的临床获益,STEMI患者应该首先评估靶血管血栓负荷情况;血栓负荷较重、血管较直较大、病变位于近段的患者,可以选择性地进行血栓抽吸;而缺血时间较长、小面积梗死、血栓负荷较低的患者采取血栓抽吸获益有限。如果有病变严重狭窄、弥漫性钙化病变、血栓近段血管迂曲等,血栓抽吸导管难以通过,这种情况下不必过于激进尝试。

2、即刻支架

对于10%~15%的STEMI患者,急诊PCI术前可能出现罪犯血管TIMI?3级血流,常见于血栓自溶或应用强效抗血小板药物等因素。对于此类STEMI患者,即刻支架术可能增加慢血流、无复流甚至再次心梗风险,可考虑延迟PCI术。

在高血栓负荷的STEMI患者急诊PCI时即刻植入支架可能导致远端血管栓塞和无复流,而后两者与酶学估计的更大心肌梗死范围、更低射血分数和更高死亡率相关。高血栓负荷的STEMI患者冠状动脉内存在大量血栓或粥样物质,在植入支架过程中,进一步脱落到血管远端所致微血管栓塞,同时支架的扩张对血管的机械刺激,激活血小板,激发血栓形成,加重炎性反应,可能诱发远端微血管痉挛,加重了无复流及慢血流现象的出现。同时,高血栓负荷STEMI患者由于斑块破裂的脂质成分和血栓刺激血管壁,影响支架 定位;此外,部分年轻STEMI患者的冠脉病变以血栓为主,斑块狭窄程度<50%,对这一部分患者即刻支架可能增加不必要的支架植入,并带来PCI术后长期服用抗血小板药物的困扰。

3、延迟支架

Kelbak 等[3]报道了部分STEMI患者无需植入冠脉支架,该研究入选了124例STEMI患者,其中110例患者行血栓抽吸和(或)球囊扩张,113例患者行延迟支架策略,这部分患者在首次冠脉造影48-72h后复查,结果发现38%的患者无需植入支架(残余狭窄<30%),且术后3月复查仍无明显改变,且上述延迟支架伴有降低的术后1年MACE事件发生率。另有多项研究比较了STEMI患者中行即刻支架植入和延迟支架植入的临床疗效。一项回顾性、非随机对照研纳入103例STEMI合并高血栓负荷(TBS≧3)患者,其中即刻支架组(n=50)和延迟支架组(n=53),研究结果提示延迟支架组术后6个月较好的心肌blush分级,较高左心室射血分数(LVEF),术后1年较低的MACE事件发生率[4]。另一项非随机化研究入选87例STEMI患者,根据血栓负荷分为2组;TBS<2 即刻支架组;TBS≥2 延迟支架组,延迟支架组明显改善术后冠脉血流分级,降低无复流和微血管栓塞风险,明显改善术后6个月的室壁运动[5]。近期报道的更大规模的前瞻性、单中心、随机化对照DEFER-STEMI 试验将110名接受急诊PCI的STEMI的患者随机分为延迟植入支架组(n=52)和即刻植入支架组(n=48),延迟植入支架是指开通血管后,将患者转入CCU并给予GP IIb/IIIa抑制剂和低分子肝素治疗,4~16h后再行支架植入术,研究结果提示:延迟植入支架组的无复流或慢血流的发生率远低于即刻植入支架组;在心肌梗死后第2天,心脏磁共振显示,延迟植入支架组的微血管阻塞及中位数心肌梗死面积也更轻;该策略提示,开通心梗罪犯血管后暂时不植入支架,随后充分使用抗栓药物,延迟4~16h后再处理罪犯血管可能具有更多优势[6]。

国内罗新林等也有类似报道,选取129 例TBS≥2,经球囊扩张 和( 或) 血栓抽吸后TBS≤2 的STEMI 患者纳入本研究,随机分为即刻支架组( 65 例) 和延迟支架组( 64 例) ,结果提示即刻支架组心肌灌注积分显著低于延期支架组,术后30 d 内两组间主要不良心血管事件( MACE) 及主要出血事件无统计学意义,术后12 个月时,两组心源性死亡、再发心肌梗死、靶血管血运重建比较,差异均无统计学意义,但即时支架组心力衰竭发生率较延期支架组显著增多( P< 0.05) ,使得即刻支架组MACE 事件发生率较延期支架组显著升高( P < 0.05) 。 [7]。另一项国内研究入选48 例高血栓负荷STEMI 患者,急诊予单纯球囊扩张和(或)冠状动脉血栓抽吸,梗死相关动脉前向血流TIMI血流3级,7天后复查冠状动脉造影,根据靶病变血管狭窄情况必要时置入支架治疗,结果提示7天后复查冠脉造影显示靶病变直径狭窄程度较直接PCI时减轻(35.5% ±14. 1% vs 48. 8% ± 11. 0%,P<0. 01)、病变长度缩短(15. 69 ± 5. 3 mm vs 18. 94 ±5. 37 mm,P <0. 01),靶病变近端参考血管直径(3. 29 ± 0. 33 mm vs 3. 24 ± 0. 32 mm, P =0. 02)和远端参考血管直径(33. 18 ±0. 33mm vs 3. 08 ± 0. 33 mm, P <0. 01)增大;其中39. 6﹪(19/48)患者因靶病变狭窄>50﹪植入支架,老年患者和中青年患者置入支架比例分别是56﹪(9/16)和31﹪(10/32)[8]。

高血栓负荷STEMI延迟PCI,期间强化抗凝抗血小板,防再堵、再梗和再缺血,改善左室功能,抗凝抗血小板治疗充分溶解微小血栓,强化他汀治疗,防止置入支架时斑块炎性反应,能促进存活心肌功能恢复,能预防左室扩大、重构和心衰,可改善长期预后和生活质量。

4、单纯血栓抽吸

国外学者Escaned等[9]对在STEMI患者中应用单纯血栓抽吸治疗进行了尝试,该研究纳入28例只接受冠脉吸栓治疗(无球囊扩张或支架)的STEMI患者,结果分析提示此类患者相对年轻(52±18岁),术后6±2 天11例(39%患者)复查冠脉造影,所有罪犯血管TIMI3 级,所有患者术后随访 40±23月,1例心源性死亡,3例非心源性死亡,1例NSTEMI,剩余患者无MACE事件发生 ,总体上术后伴有较低的心血管事件,心源性和非心源性死亡率。另一项回顾性研究[10]入选10例患只接受冠脉吸栓治疗的STEMI患者,术后随访1个月,1例失访,9例无MACE事件发生; 术后6周时,1例患者因停药出现再发心梗,植入支架;术后2月,随访的5例患者无不良事件(3例失访);术后2年,随访的3例患者无不良事件(2例失访)。研究结果提示:影像学和临床症状可能高估STEMI患者急诊PCI行支架植入所获益处;选择性给予STEMI患者单纯血栓抽吸,而不进行球囊扩张和支架植入是可行的,并可获得良好的短期及长期预后;血栓抽吸后选择性植入支架能够避免分支闭塞,夹层等风险,并减少患者双联抗血小板的经济负担。

5、总结

对于STEMI患者急诊PCI而言,冠脉血流TIMI 3级最重要。其次,并非所有STEMI患者需即刻植入支架,对于部分患者延迟植入支架可能获益更多,延迟时间需根据患者病变情况及临床症状灵活掌握,尽管目前部分报道提示选择性对STEMI患者单纯血栓抽吸治疗安全可行,尚需大规模临床试验进一步证实。

参考文献

1 Vlaar PJ, Svilaas T, van der Horst IC, et al. Cardiac death and reinfarction after 1 year in the Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study (TAPAS): a 1-year follow-up study. Lancet,2008,371:1915-1920.

2 Laqerqvist B, Fr?bert O, Olivecrona GK, et al. Outcomes 1 year after thrombus aspiration for myocardial infarction. N Engl J Med, 2014,371:1111-20

3 Kelb?k H, Engstr?m T, Ahtarovski KA, et al. Deferred stent implantation in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: a pilot study. EuroIntervention 2013;8:1126-1133

4 Ke D, Zhong W, Fan L, et al. Delayed versus immediate stenting for the treatment of ST-elevation acute myocardial infarction with a high thrombus burden. Coronary Artery Disease 2012, 23:497–506

5 Tang L, Zhou S, Hu X, et al. Effect of delayed vs immediate stent implantation on myocardial perfusion and cardiac function in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous intervention with thrombus aspiration. Can J Cardiol, 2011, 27:541-547

6 Carrick D, Oldroyd KG, McEntegart M, et al. A randomized trial of deferred stenting versus immediate stenting to prevent no- or slow-reflow in acute ST-segment elevation myocardial infarction (DEFER-STEMI) . J Am Coll Cardiol 2014;63:2088-98

7罗新林,刘强,王丽丽,等。延期支架置入对高血栓负荷ST 段抬高急性心肌梗死预后的影响。中国介入心脏病学杂志,2014,22(11):697-701

8 赵欣 程绪杰 许海峰,等。延迟支架置入术在高血栓负荷急性ST 段抬高型心肌梗死患者急诊冠状动脉介入治疗中的应用。中国心血管杂志,2014,19(6):430-433

9 Escaned J, Echavarría-Pinto M, Gorgadze T, et al. Safety of lone thrombus aspiration without concomitant coronary stenting in selected patients with acute myocardial infarction.EuroIntervention 2013;8:1149-1156

10 Jamil G, Jamil M, Abbas A, et al. “Lone aspiration thrombectomy” without stenting in young patients with ST elevation myocardial infarction. Am J Cardiovasc Dis 2013;3:71-78

 

关键词: 心肌梗塞  

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