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血栓抽吸后是否应对每个STEMI患者 即刻置入支架

2016-08-08      文章来源: www.yodak.net
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近年来,直接经皮冠状动脉介入治疗术(percutaneous coronary intervention,PCI)已成为急性ST段抬高型心肌梗死(ST-Segment Elevation Myocardial Infarction,STEMI)患者的主要治疗手段。其目的是尽快开通梗死相关动脉(infarction related artery, IRA)血流,恢复IRA支配区心肌的血供,从而改善STEMI患者预后。尽管近期国内外指南推荐直接PCI时常规支架置入能使绝大部分STEMI患者获益[1],但置入支架后无复流导致患者长期预后不良的情况不容忽视。因此有学者提出,我们是否应该对每一个罪犯病变(culprit lesion)即刻进行支架置入,如果选择性的对患者单纯血栓抽吸(Lone aspiration thrombectomy,LAT)后延迟置入支架或不置入支架可能使患者获益更多。

一、延迟支架置入

直接PCI置入支架后无复流的发生率约为2.3%左右[2],是导致STEMI患者死亡率增高和远期预后不佳的主要原因。高龄患者,糖尿病,血栓负荷重,血管粗大,再灌注时间长等均为无复流发生的独立预测因素。其发生机制尚不 清楚,目前多数观点认为主要由于球囊或支架扩张时将罪犯病变处的血栓破坏形成碎屑,导致IRA远端微循环持续性的栓塞和痉挛,此时尽管心外膜血管机械性堵塞已解除,心肌细胞仍未能得到有效灌注。因此,当IRA在球囊扩张前血流达到TIMI3级后,且预测患者无复流可能性较大时,我们是否还需进一步处理?

TAPAS 研究[3]结果表明血栓抽吸可显著改善STEMI患者心肌微循环再灌注,提高心肌染色分级(myocardial blush grade,MBG)。尽管TASTE研究[4]公布结果显示直接PCI常规血栓抽吸并不能改善患者临床预后,与非血栓抽吸组相比,两者全因死亡率、再发心梗入院及复合终点均无明显差异,导致近期欧美相关指南将血栓抽吸的推荐级别逐步下调。但多数专家认可血栓抽吸后能使绝大部分患者恢复TIMI3级血流,MBG上升至1到2级。 尤其与冠脉内注射抗栓药物联合应用,能够获得满意的影像学结果。基于上述临床实践现状,我们赞成直接PCI时对STEMI患者充分血栓抽吸后,针对IRA粗大、高血栓负荷、长病变,高龄患者等情况选择性的延迟支架置入。

直接PCI时对罪犯病变处进行充分的血栓抽吸后,TIMI血流3级,结束手术,避免因置入球囊支架等器械扩张导致血栓碎裂堵塞微循环致无复流,术后充分抗凝抗血小板如冠脉注射联合静脉泵注ⅡbⅢa受体拮抗剂等药物,择期行支架置入。Ke[5] 回顾分析了103例高血栓负荷的STEMI患者,直接支架置入组无论TIMI血流积分还是MBG等级均低于延迟支架置入组,且一年后随访左室射血分数(LVEF),延迟支架直入组好与直接支架直入组。其次,择期手术相对于直接PCI,减少了血栓碎裂片刺激血管痉挛的作用,避免的血栓团块对病变判断的干扰,选择支架尺寸与IRA更加匹配。Escaned等[6]对比28例STEMI患者血栓抽吸后急诊造影和择期造影发现,急诊造影高估IRA狭窄程度(%),(87.2±21.3 to 11.3±0.9,P<0.001),低估血管的管径(mm)(0.89±1.01 to 2.42±0.70, P<0.001)。

延迟置入支架的时间目前无统一定论,几项单中心小样本的临床研究报道的时间在直接PCI后4小时至7天。此外,不即刻置入支架封闭破裂的易损斑块,STEMI患者可能会再次出现缺血事件一直是延迟支架置入的主要风险。Xavier等[7]回顾分析了5项临床研究,对比即刻置入支架和LAT后7天后延迟置入支架两组共590例患者,延迟支架组在第二次手术前加强抗凝抗血小板治疗,无一例出现IRA再次缺血事件,而两组间出血及主要不良心血管事件(major adverse cardiac events,MACE)发生率无显著差异,并且延迟支架组术后并发症要低于即刻支架组。该研究提示我们延迟置入支架是安全可行的,并且相对即刻支架置入,患者可能获益更多。

二、单纯血栓抽吸(LAT)

我们已知引起冠状动脉内血栓形成的常见机制为斑块破裂(plaque rupture,PR)、斑块侵蚀(plaque erosion)和钙化结节(calcified nodule,CN)。Jia等[8]对126例心肌梗死患者IRA进行光学相干断层显像(optical coherence tomography,OCT)检查发现31%的患者罪犯病变为斑块侵蚀,7.9%为钙化结节。研究同时发现,发生斑块侵蚀导致血栓形成的患者平均年龄明显低于发生斑块破裂而致心肌梗死的患者。该研究还发现PR患者的ST段抬高心肌梗死(STEMI)发生率较其他斑块形态有更高的发生率,CN在年龄更大的患者中更常见。而目前我们针对各种病理学形态心梗患者都采取支架置入治疗。有学者提出斑块侵蚀和钙化的临床特征、病理特征和影像学特征提示这两种病理进程可能不同,因此需要不同的治疗方案。

我们目前已经在STEMI患者中选择性的行LAT,在患者发生心梗后7天后复查造影发现有部分患者罪犯病变狭窄程度<50%,明显较急诊冠脉造影时狭窄程度减轻。且这部分患者都存在下列共同特征:①年轻患者居多,年龄22-45岁;②单支病变为主;③危险因素多为吸烟,肥胖及高脂血症,合并高血压糖尿病患者少见;④诱发因素多为过量吸烟、高强度活动以及工作压力大等可逆转的危险因素;⑤既往未曾服用过防治冠心病药物。与Huang等[5]报道相一致。在充分抗凝抗血小板稳定斑块治疗的基础上密切临床随访,目前无不良事件发生。国外学者Jamil等[9]对10例STEMI患者直接PCI时行LAT,血管再通后罪犯病变处斑块负荷20%-50%,术后临床随访6周至24个月,除1例患者自行停药后再发心梗,其余9例患者无MACE发生,无出血事件发生。Prati等[10]在31例STEMI患者中选择12例患者未行支架植入,随访753天,无临床症状。因此,我们认为STEMI患者行LAT后复查造影时行OCT检查证实为斑块侵蚀且病变狭窄程度<50%,可暂不置入支架,给予药物治疗,密切临床随访,避免支架置入的费用及术后支架内血栓风险,降低长期口服双联抗血小板的出血事件。

综上所述,对于STEMI患者LAT后选择性的延迟支架置入或不置入支架安全可行,并能使患者获益,目前多为小样本量单中心报道,但随着我们对STEMI发病机制认识的不断深入,会有更大规模的临床数据和更有力的证据级别指导我们的治疗。

参 考 文 献

1.中华医学会心血管病学分会;中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2015,43(5):380-391

2.Harrison RW, Aggarwal A, Ou FS,et al.Incidence and outcomes of no-reflow phenomenon during percutaneous coronary intervention among patients with acute myocardial infarction[J].Am J Cardiol, 2013, 111(2): 178-184.

3.Vlaar P J,Svilaas T,van der Horst lC,et al.Cardiac death and reinfarcion after 1 year in the Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute mvocardial infarction study(TAPAS):a 1-year follow-up study. Lancet, 2008, 371:1915-1920.

4.Froert O, Lagerqvist B, Olivecrona GK, et al. Thrombus aspimtion during ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med, 2013, 369: 1587-1597.

5.Ke D, Zhong W, Fan L, et al. Delayed versus immediate stenting for the treatment of ST-elevation acute myocardial infarction with a high thrombus burden. Coron Artery Dis. 2012, 23: 497-506

6.Escaned J, Echavarría-Pinto M, Gorgadze T, et al. Safety of lone thrombus aspiration without concomitant coronary stenting in selected patients with acute myocardial infarction. EuroIntervention. 2013, 8(10): 1149-56

7.Xavier F, Loic B, Lawrence J,et al. Immediate vs. delayed stenting in acute myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. EuroIntervetion. 2013, 8: 1207-1216

8.Jia H, Abtahian F, Aguirre AD,et al. In vivo diagnosis of plaque erosion and calcified nodule in patients with acute coronary syndrome by intravascular optical coherence tomography. J Am Coll Cardiol, 2013, 62(19): 1748-1758

9.Jamil G, Jamil M, Abbas A, et al. "Lone aspiration thrombectomy" without stenting in young patients with ST elevation myocardial infarction. Am J Cardiovasc Dis. 2013, 103(2):71-78.

10.Prati F, Uemura S, Souteyrand G, et al. OCT-based diagnosis and management of STEMI associated with intact fibrous cap. J Am Coll Cardiol Img, 2013, 6: 283–287.

 

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